放射影像科制度职责及预案

目录

放射科组织管理制度

登记室岗位职责

X线摄影室岗位职责

CT室岗位职责

MR室岗位职责

放射影像科室主任、副主任职责

放射影像科主任、副主任医师职责

放射影像科主治医师职责

放射影像科医师职责

放射影像科护师职责

放射影像科主管技师职责

放射影像科技师职责

放射影像科特殊检查预约制度

放射影像科急诊制度

放射影像科报告审核制度

放射影像科综合读片制度

放射影像科会诊制度

放射影像科重点病例随访反馈制度

放射影像科核对制度

放射影像科特殊检查治疗医患沟通制度

放射影像科差错事故登记报告制度

放射影像科与临床科室定期沟通制度

放射影像科诊断报告复核及更正制度

放射影像科危急值管理制度

影像资料保存、管理制度

放射影像科PACS/RIS规章制度

放射影像科物品药品器材管理制度

放射影像科放射安全管理制度

放射影像科受检者防护制度

放射影像科工作人员防护制度

放射工作人员职业健康管理制度

辐射工作场所安全定期监测制度

放射影像设备安全检查制度

放射影像设备保养、维护制度

放射影像科医疗废物管理制度

放射影像科消毒隔离、清洁卫生制度

放射影像科紧急意外抢救制度

放射科患者紧急意外情况的预防和抢救预案

发生造影剂外渗时的应急预案

放射安全事件应急预案

科室机器突发故障应急预案

放射影像科停电应对预案

火灾时消防疏散的应急预案

疑似、确诊新冠肺炎患者CT检查流程

放射影像科人员紧急替代方案

放射科组织管理制度

一、在院长领导下，放射科主任对放射科行政管理、医疗质量、医疗安全、行风建设和教学科研负责。提倡放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、MR等）的统一领导和管理，实施大影像科管理模式。科主任一般应当由学科带头人或高年资医师担任，三级甲等综合性医院应由主任医师担任。

二、可分设副主任、助理或组长协助科主任工作。根据医院功能定位和放射科设备配置状况，分成若干专业组，由副高以上专业职称技术人员负责。鼓励三级医院放射科按人体解剖系统划分亚专业。

三、低年资医师应实行不同影像学方法的轮转学习，全面掌握普通X线诊断、CT和MRI等各种诊断技术，发挥放射科综合诊治的优势。

四、技术人员要掌握放射科各种设备的技术操作，高年资技术人员相岗位对固定，低年资技术人员定期轮转岗位，实现一专多能。

五、科主任要全面抓好科室的各项质量管理和优质服务，管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养，提高全科人员的技术水平，切实执行影像操作规范。

六、健全进修生及实习生的管理与带教制度，认真执行医技人员的轮转与考核制度，加强业务学习管理。

七、定期制定、审修、完善科内规章制度和操作规程。

登记室岗位职责

一、在科主任领导下工作，负责门诊，急诊和住院患者的各项医学影像学检查及特殊检查的登记、预约、划价、编号、登录和记账工作。

二、热情和耐心接待前来检查的受检者，有向必答，树立放射科良好的窗口形象。负责向受检者说明检查前的准备要求和注意事项，不明之处及时与检查技师或医师联系。

三、仔细核对受检者姓名、性别、年龄、科室、床号、病历号及检查项目，认真做好登记。留下受检者联系方式，并将所有资料输入电脑。登记室要将申请单扫描存入PACS系统，供各岗位人员核查，并留存申请单原件。打印信息二维码贴于申请单空白处及片袋，门诊病人片袋交给病人自助发放检查结果。

四、审查检查申请单的填写是否符合要求，不符合者应与临床医师或本科医师联系。

五、根据病情的轻重缓急，合理安排检查，急诊患者应优先安排检查。

六、对做特殊检查需要预约的患者，要详细交代检查前准备事项，填写预约通知单和预约检查时间。

七、告知受检者领取检查报告时间和流程，发现报告各种信息有误，应及时与技师或医师联系。及时打印好住院病人报告和胶片，等待支助中心签收。

八、检查结束后正确记账和审核收费情况，有误应及时改正。

X线摄影室岗位职责

一、在科主任或技师长领导下工作。

二、每日上班后先检查X线设备运行是否正常，室内湿度、温度等环境要符合检查要求。严禁设备带故障运行。保持机房内安静整洁，不得在机房内喧哗。

三、严格遵守设备操作规程，不得擅自更改设备的性能及参数。非放射科技术人员，未经同意不得使用设备。进修和实习人员必须在带教老师指导下工作。

四、热情、耐心接待前来检查的受检者，仔细核对受检者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和检查号码是否准确，严防错号、重号。

五、审核申请单上的检查要求，对有不明之处及时请示本科医师或上级技师，也可与临床医师取得联系。

六、检查前除去受检者身上金属物、膏药等物品，必要时更换衣物。

七、摄影操作时注意周围有无障碍物，设备附件有无固定。危重病患者或怀疑脊椎骨折患者应有临床医师陪同，并协助移动患者、进行摄影体位设计，以免因摄影操作而加重病情，甚至发生意外。

八、加强辐射防护意识，摄影前做好受检者的辐射防护，特别注意对受检者敏感部位的屏蔽防护，尽量使用最小照射野摄影。检查过程中无关人员不得在检查室内逗留，如必须有家属或医务人员陪同，应告知防护辐射的知识和采取防护辐射措施。

九、根据临床要求，完成各种常规摄影和特殊摄影。各种检查结束后，应核对图像质量是否符合临床检查要求和影像诊断要求。使用碘对比剂受检者，在检查结束后继续观察30分钟，如发现不良反应，应及时处理。

十、受检者检查结束后，应填写检查日期，特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。检查设备及其附属用品使用完毕必须复位。工作结束后要及时整理机房，擦除设备上的污物，保持设备清洁。操作人员必须爱护影像设备，经常对设备进行保养。

十一、设备出现故障时，应及时停机并记录故障情况，同时通知维修人员和报告科室负责人。

十二、下班前要及时关机、关灯及关闭空调，最后关闭机房房门。

CT室岗位职责

一、在科主任及技师长领导下，CT机房内所有设备和各种附属设施由专人负责，在工程技术人员的指导下共同做好设备的维护、保养和检修工作,定期校正各种参数,严禁设备带故障运行。每天填写工作日志和设备运转情况。

二、技师每日上班后先检查CT设备及高压注射器运行是否正常,扫描室、控制室和计算机室的温度及湿度应符合规定要求,一般控制室和扫描室温度控制在18~22℃,相对湿度为40%-60保持机房内整洁,不得在机房内喧哗,维护良好的工作环境。

三、严格遵守操作规程,不得擅自更改设备的性能及参。非放射科技术人员,未经同意不得擅自使用设备。进修和实习人员必须在带教老师指导下工作。临床医师利用CT设备作为引导进行定位、穿刺和治疗等操作,必须有本科技师在场。

四、热情和耐心接待前来检查的受检者,仔细核对受检者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、扫描部位和检查号码是否准确,严防错号和重号。

五、审核申请单上的检查要求,了解检查前的准备工作是否完成,有关增强扫描的知情同意书是否签署。对临床医师提出的检查项目有不明之处应及时请示本科医师和上级技师,或与临床医师取得联系。

六、检查前除去受检者身上金属物和膏药等物品,必要时更换衣物。

七、扫描前做好受检者的辐射防护,无关人员不得在检查室内逗留,如必须有家属或医务人员陪同,要做好辐射防护。

八、CT增强扫描前必须确认有无禁忌证,注入对比剂后应密切观察有无不良反应,扫描结束后受检者仍应在候诊区继续观察30分钟,一旦发生不良反应应及时处理。

九、检查结束后要核对图像质量是否符合临床检查要求和影像诊断要求,受检者所有资料应及时保存,防止丢失。

十、工作结束后要及时整理机房,擦除设备上的污物,保持备清洁。操作人员必须爱护影像设备,经常对设备进行保养,托架等CT室一切附属设备应放在固定位置,保持机房整洁有序。

十一、设备出现故障时,应及时停机并记录故障情况,同时通知维修人员和报告科室负责人。

十二、下班前要及时关机、关灯及关闭空调,最后关闭机房房门。

MR室岗位职责

一、在科主任及技师长领导下,MRI机房内所有设备和各种附属设施由专人负责,在工程技术人员的指导下共同做好维护、保养和检修工作,定期校正各种参数,定期检测液氦水平。严禁设备带故障运行,保证设备正常运转。每天填写工作日志和设备运转情况。

二、技师每日上班后先检查MRI设备及高压注射器运行是否正常,扫描室、控制室和计算机室的温度与湿度应符合要求,机房温度保持在18~22℃,对湿度在40%~60%,对超导ME机应每天检查液氮储存量,低于75%时应立即补充液氦。每天检查水冷机运行情况和水压状况,并详细记录。

三、严格遵守操作规程,不得擅自更改设备的性能及参数。非放射科技术人员未经同意不得擅自使用设备。进修和实习人员必须在带教老师指导下工作保持机房内整洁,不得在机房喧哗,维护良好的工作环境。

四、热情、耐心地接待前来检查的受检者,仔细核对受检者姓名、性别,年龄、科室、床号住院号、扫描部位和检查号码是否准确,严防错号、重号。

五、审核申请单上的检查要求，了解检查前的准备工作是否完成，有关增强扫描的知情同意书是否签署。对临床医师提出的检查项目有不明之处应及时请示本科医师和上级技师，或与临床医师取得联系。

六、在受检者进入机房前要询问有无MRI检查禁忌证，如有无起搏器和体内金属植入物，身上有无佩戴金属物品等，必要时更换衣物。如起搏器、体内金属植入物等与MRI检查相容，需要有相应的说明书证明或申请检查的医师签字确认。除无磁推车和轮椅等MRI检查相关物品以外，禁止其他轮椅、推车及抢救物品等进人机房（参考磁共振安全注意事项）。

七、检查结束后，应核对图像质量是否符合临床检查要求和影像诊断要求，受检者所有资料应及时保存，防止丢失。

八、工作结束后要及时整理机房，擦除设备上的污物，保持设备清洁。操作人员必须爱护影像设备，经常对设备进行保养，线圈、水模等附属设备应放在固定位置，保持机房整洁有序。

九、设备出现故障时，应及时停机并记录故障情况，同时通知维修人员和报告科室负责人。

十、下班前要做好设备运行记录，离开机房时要关机、关灯及关闭机房房门。

放射影像科室主任、副主任职责

一、在院长的领导下，负责本科的医疗、科研、教学、预防和行政管理等工作。

二、制定本科的工作计划并组织实施，定期督促检查，及时总结汇报。

三、组织领导本科制定实施各项规章制度和技术操作规程，检查射线防护情况，严防差错事故。

四、保持与临床科室的密切联系，征求意见，改进工作。

五、对本科人员进行科学分工，保证各项工作的正常进行，及时检查、诊断和治疗。

六、审签重要及疑难病例的诊断报告，参加疑难病例的临床会诊，定期组织科内诊断和投照质量检查。

七、制定和实施科学研究和学术活动计划。学习和使用国内外先进技术，对科内科研课题设计、学术论文、研究报告和著作进行审查，提出评价或推荐意见，督促检查科研资料的积累与保管工作。

八、制定和组织实施本科工作人员、实习生、进修生的培养计划，及时进行思想教育，定期考核。对本科人员的奖、惩、升、调提出意见。

九、审签本科主要设备器材，药品的请领与报销，监督检查机器设备使用和管理情况。

十、确定本科工作人员的轮换、值班和休假。

十一、组织本科人员的政治学习，提高思想觉悟，增强抵制商业贿赂的自觉性和廉洁从业的意识。

十二、副主任协助主任负责相应的工作。

放射影像科主任、副主任医师职责

一、在科主任的领导下，负责和指导本专业的医疗、教学、科研等各项工作，并积极协助科主任做好本科行政管理工作。

二、定期主持集体读片，审签疑难病例的诊断报告，参加并指导对疑难病例及危重病例的诊断和院内、外会诊工作。

三、指导主治医师和医师做好各项放射检查技术及诊断工作，协助科主任督促下级医师认真执行各项规章制度和操作规程。

四、担任医学生、进修医生、实习医生的培训及教学工作。

五、承担科研工作，学习国内外先进经验，开展新技术，不断提高本专业的技术水平。

放射影像科主治医师职责

一、在科主任的领导和主任、副主任医师的指导下工作，负责完成本科一定范围内医疗、教学、科研任务。同时协助科主任做好科内各项具体业务和日常行政管理工作。

二、参加疑难病例及特殊病例的检查、诊断及治疗工作，参加会诊、教学和科研工作。

三、具体负责科内医师、进修医师、技师的培训和技术指导工作，主持每天的集体阅片，审核医师及进修医师的诊断报告。

四、组织科内或本专业组内业务学习、学术讨论等行政管理工作。

放射影像科医师职责

一、在科主任领导和上级医师指导下进行工作。

二、负责科内常规检查、诊断工作，按时完成诊断报告，遇有疑难问题及时请示上级医师。

三、参加会诊和临床病例讨论。

四、做好进修、实习人员的培训，担负一定的科研和教学任务，做好科内病例追踪、各项登记、统计和资料索引工作。

五、掌握大型医疗设备的一般原理、性能，普通投照和激光相机打印技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。

六、努力学习业务知识，不断提高工作能力，按时达到培养要求。积极参加本科的科学研究和进修生、实习生的培训工作。

放射影像科护师职责

一、在科主任的领导下，在医师的指导下开展工作。

二、熟悉CT、MRI检查的适应症及禁忌症，做好病人的告知工作。了解病人接受影像检查的心理，做好心理疏导。

三、配合专业医师进行各项检查治疗的无菌操作技术，做好敷料、器材的消毒和准备工作。

四、在医师、主管护师的指导下，做好病人检查前后的护理及抢救工作。

五、负责所用器材、药品、物品的请领及保管工作。负责急救药品的准备和管理工作。

六、坚持查对制度，严格无菌操作。

七、负责病人的登记、准备及资料的管理工作。

放射影像科主管技师职责

一、在科主任领导和上级技师的指导下，负责并参加技术组投照日常业务工作。

二、参加较复杂的技术操作和影像技术的质量评定，并指导技师、技士开展工作。

三、负责影像设备的使用，参加设备的调试、维修、保养、验收和鉴定工作，并制定设备的操作规程。

四、组织本专业的业务学习，承担实习生、进修生的教学工作，做好技师、技士的培养工作。

五、参加并设计本专业组的科研和技术革新工作，不断学习国内外的新技术。

放射影像科技师职责

一、在科主任的领导和主管技师的指导下完成各项业务技术工作。

二、负责常规投照及激光打印机照片打印工作，参加较复杂设备的技术操作。

三、负责机器设备的保养、管理工作，督促检查本科人员遵守技术操作规程。

四、协助上级技师开展技术革新，指导技士、进修生、实习生的技术操作。

五、参加集体读片、评片，不断提高投照质量。

放射影像科特殊检查预约制度

一、放射影像科特殊检测项目：食道及胃肠钡餐检查、尿路排泄性造影、逆行尿路造影、T管造影、瘘道造影、非急诊CT增强检查、非急诊的CTA、MRI检查及其它需作准备的检查。以上特殊检查要求病人履行预约手续。

二、住院病人做放射影像科特殊检查或预约检查前，必须按预约通知单中的要求做好检查前准备，护理人员或病人有不明之处，检查前与放射影像科联系；遇病人因处理急诊未能按预约要求准备或医院设备故障不能检查等情形，病人要重新预约，改日或延后时间段检查，改日检查病人重新做检查前准备。

三、由本院医师填写特殊检查申请单，先交费或记账，再预约，按预约通知单进行准备。

四、未按预约时间做放射影像检查者，作过期处理或酌情择期检查。

五、放射影像科医务人员在病人预约特殊检查时，应详细询问病人的病史及与检查相关的一般资料。特检医师应在病人特殊检查前询问病史，病人检查前准备情况，有序进行检查。

放射影像科急诊制度

一、各科医师应根据病人病情需要在诊疗申请单上签注“急”字，申请目的及检查部位均应填写明确，并注明患者联系方式，病人的资料完整。

二、检查时，必须强调安全、快速、细心、谨慎，及时签发诊疗结果。

三、重危病人必须由经治医师携带急救药品陪同检查。检查完毕，待观察图像合格后，病人方可离开。遇有疑难诊疗问题，应请上级医师指导处理。

四、急诊报告半小时内发出（从检查结束到报告时间），特殊情况须向病人说明原因，并与临床相关医师联系。次日对科内留档资料应经主治医师以上人员复审，如发现差错立即纠正，并迅速通知经治医师或病人，以利及时治疗。

放射影像科报告审核制度

一、影像报告由取得执业医师资格人员书写相关的诊疗报告。

二、签发报告医师必须具有相应专业的上岗资质。

三、取得主治医师和副主任医师资格的的人员审核并签发报告，严禁未经上级医师审核出具相关的诊疗报告。

四、审查诊疗报告时，要求认真仔细，面面俱到，严防遗漏病变。

五、审核报告要点:病人的姓名、性别、年龄、检查部位与申请单是否一致，必要时询问病人相关的临床表现。是否对相应影像表现提出合理的意见或者建议。

六、一般情况影像报告须两人以上签发，原则上审核医师职称高于报告医师，必要时审核医师可根据病例疑难程度提交上级医师审核，或提交集体阅片会讨论通过。

放射影像科综合读片制度

科室每周二至五上午8:00为疑难病例读片时间，上班人员不得无故缺席，每周一为病理读片时间，本科所有人员无特殊情况必须参加。

一、每天由科主任或高年资医师组织，值班医师负责疑难病例病情汇报、描述影像表现、初步印象及鉴别诊断，提出问题。一到二位住院医师对问题进行解答。

三、主治医师对发言进行点评，提出诊断参考意见。

四、最后由科主任或专家对所讨论的影像片进行分析、总结，提出诊断意见。

五、对于不能明确诊断的病例，应提出建议，继续做进一步检查及其他临床检查。对于诊断有疑问的特殊疑难病例，要及时勾选随访，并做好随访记录。

六、病理读片及时对漏诊、误诊病例进行修正，分析、查找原因，总结经验教训。

七、对手术病例进行手术前分析，确定追踪随访计划，以提高对疾病的认识。

八、统计诊断报告质量和诊断结果并汇总上报医疗质量管理部门。

九、由当日下夜班医师将当日所讨论的所有病例进行详细记录。

放射影像科会诊制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科内会诊：由接诊医师提出，科主任召集，全体科室人员参加。

三、会诊时间：接诊医师提出要求后2小时内举行。

四、会诊地点：医生办公室。

五、接诊医师要做好会诊前的准备，详细介绍病情，做好会诊记录。会诊中，会诊人员要详细、明确提出会诊意见。主持人要进行小结。

六、院内会诊：主治医师以上职称方可参与院内会诊。

七、院外会诊：副主任医师以上职称方可参加，离院前在医务部办理院外会诊手续。

八、院外专家来院会诊：由科主任提出，经医务部批准，并与有关单位联系，确定会诊时间。

放射影像科重点病例随访反馈制度

为了不断提高各级医务人员的业务水平，减少工作中的失误，不断总结经验，更好为病人服务，特制定重点病例随访与反馈制度。

一、本科医务人员必须记录重点病例尤其是疑难病例的相关临床资料、影像资料和一般情况，包括病人的姓名、性别、年龄、住址、联系电话、检查日期、检查号、申请检查科室、病史体检情况、影像特点等，要求人手一册，人人记录。

二、科室每月派人到病理科或临床科室进行追踪随访和记录。随访内容包括：病人的影像检查诊断、临床诊断、术中所见、病理组织学诊断、资料效果等，逐项记录、特殊情况应在备注中说明，以备复审。

三、定期或不定期对各自记录的重点病例进行随访，了解病人的诊断治疗情况或在外院检查治疗情况并作好记录，随访时应认真听取临床医生的意见和建议，及时向科室汇报。必要时科室共同分析讨论并做好记录，总结经验教训，提高诊断质量。

四、通过病人信息反馈论证检查诊断的结果是否一致，不一致时要分析差别原因。若属诊断不足，要找出不足的原因并进行整改提高。

五、随访质量作为科内医疗质量考核依据。

放射影像科核对制度

放射科核对制度是减少差错、保证医疗安全的重要措施，应把握各个检查环节的核对工作，确保受检者、图像和诊断报告正确无误。受检者应有唯一性的标识，如腕带、条码或预约凭条等。放射科核对工作要包括以下环节和内容。

一、受检者身份的核对放射科登记人员、检查技师和医师均要核对受检者身份，包括姓名、性别、年龄、科室、床号和病历号。

二、检查目的和要求的核对检查目的和要求不清楚时应主动与临床开单医师联系。

三、医学影像检查前相关准备工作的核对如有无空腹、肠道清洁等情况。

四、检查禁忌证的核对核对做CT、MRI增强扫描或X线造影检查的受检者有无禁忌证。

五、收费核对 确保收费无误。

六、检查完成后技师对图像与检查目的和要求进行核对明确是否符合临床要求和影像诊断要求。

七、诊断医师书写诊断报告前信息核对确保申请单、图像与受检者信息一致。诊断报告书写完成后应再次检查。

八、报告发放窗口要对片袋、胶片和诊断报告再次核对。

放射影像科特殊检查治疗医患沟通制度

一、检查前须与病人及陪同家属进行交流沟通，告知相关事项，除去影响检查的相关饰品等。

二、严格掌握检查的适应证和禁忌证。检查前须与病人及陪同家属进行交流沟通，告知检查的环境情况等，签写检查须知、病人及陪同家属须知。

三、增强扫描前，必须询问病人有无碘过敏及其他药物过敏史；询问药物服用情况及有无禁忌症。

四、造影前，必须做好准备工作，实行告知义务，并按照各项造影操作常规进行检查。造影后，应妥善交待注意事项。

五、检查中密切观察与询问病人情况；检查结束，应主动告知检查是否成功及取结果时间。

放射影像科差错事故登记报告制度

一、为提高和保证放射影像诊断、投照质量，诊断组组长和技术组组长对诊断、投照差错及时作详细登记与分析。

二、差错事故登记内容包括：病人姓名、住院号（门诊号）、日期、X线号（CT号、MRI号）、差错原因、补救措施及当事人。

三、放射影像科每月由专人做检查病例的追踪随访，登记临床科室反映的影像诊断失误的病例。

四、科主任每月科内通报差错事故，召开讨论分析会议，对差错事故进行分析，提出整改与处理意见，并与绩效挂钩。

放射影像科与临床科室定期沟通制度

一、为了加强放射影像科与临床科室之间的合作与沟通，不断提高医技检查结果的准确性、及时性，方便临床医师诊治疾病，特制定本制度。

二、放射影像科与临床科室沟通会议由医务部召集、组织，病案室、护理部、公卫科、各临床科室主任、副主任、护士长、放射影像科主任参加，每季度召开一次，具体时间由医务部统筹安排。

三、沟通内容包括:

（一）临床科室对放射影像科工作的满意度应定期进行反馈，对今后开展的工作提出建议和意见，以便持续改进，不断提高工作质量和工作效率。

（二）放射影像科对临床科室的配合工作提出相应的建议或意见，以便临床科室进一步改进，促进临床、医技工作的密切合作。

（三）放射影像科对本科室开展的新技术、新项目检查的临床意义、注意事项等及时向临床科室介绍推广应用，并听取临床医师的意见或建议，便于及时整改提高。

（四）沟通工作要建立专用记录本，对每次沟通内容有文字记录。

四、沟通会议上的意见或建议，各相关科室要虚心听取，认真对待，尽快整改，医务部对整改情况纳入科室绩效进行考核。

放射影像科诊断报告复核及更正制度

一、为提高影像诊断的准确性，减少漏诊，提高影像诊断的临床符合率，在影像诊断中严格执行三级负责制。

二、一线医生由低年资放射影像医师担任，主要负责在上级医生指导下完成影像报告书写工作。

三、二线医生由高年资放射影像医师及主治医师担任，主要负责指导下级一线医生阅片，并再次浏览图像对下级医生完成的影像报告内容进行审核、更正并确认。

四、三线医生由高年资主治医师、副主任医师及科室主任担任，主要负责对下级医生进行指导，对科内疑难病例进行会诊、审核、更正并确认报告。

五、每天临床工作中未能确诊的疑难病例，可第二天（周六、日除外）进行早间会诊讨论，由两位以上（含两位）二线、三线医生及科室主任共同会诊，给出会诊意见，签发会诊报告。会诊过程和讨论意见应详细记录在会诊记录本上。

六、二线医生以及上级医生在有效诊疗期限内有权对存在明显错误的报告进行更正、修改并重新确认报告，为临床诊疗提供正确的诊断依据。同时要将原有报告收回并销毁，杜绝同时存在两份报告的情况。

七、对于影像诊断与临床病程不符或临床医生对影像报告有不同意见的病例，可通过三线医生进行再次审核、会诊或修正，仍不能确诊者须经过次日早会会诊讨论，再签发会诊意见。原有报告应废止并销毁。会诊过程和讨论意见应详细记录在会诊记录本上。

放射影像科危急值管理制度

一、“危急值”的定义

“危急值”（Critical Values）是指当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查及报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、放射影像科“危急值”项目及报告范围

1、中枢神经系统：

（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；

（2）硬膜下/外血肿；

（3）脑疝、中线结构移位超过1cm、脑肿胀，急性重度脑积水；

（4）急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；

（5） 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过50％以上；

2、脊柱外伤骨折成角，椎管重度狭窄，脊髓损伤；上段颈椎的骨折；

3、呼吸系统：

（1）气管、支气管异物；

（2）肺压缩90%以上的液气胸，尤其是张力性气胸；

（3）肺栓塞、肺梗死；

（4）急性呼吸窘迫；

4、循环系统：

（1）心包填塞、纵隔摆动；

（2）急性动脉夹层、巨大动脉瘤；

5、消化系统：

（1） 急性出血坏死性胰腺炎；

（2）肝脾胰肾等腹腔脏器损伤，各种原因所致腹盆腔积血；

（3）肠梗阻，胃肠道穿孔、肠扭转；

（4）主动脉弓层面的食管异物；

6、颌面五官急症：

复合颅底多发骨折；

四、报告要求

检查中发现以上病种，又是临床尚未诊断者或者较临床诊断明显进展者，须由最先发现者及时通知临床相关科室，记录患者姓名、影像号、初步检查结果、被告知人、告知时间及报告人。报告之前必须由不同级别的两位医师同时确认。

五、登记制度

“危急值”报告与接收均遵循“谁报告，谁记录”原则。科室建立检查“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

六、质控与考核

（一）医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。

影像资料保存、管理制度

一、医学影像资料是医疗、教学、科研的重要资料，是医疗争议中原始证据资料。保护医学影像资料的完好和保持管理好影像资料档案是相关科室全体人员应负有的责任。

二、医学影像资料应图像清晰、临床资料完整，应将典型、疑难病例影像资料作为教学资料保存。

三、不得修改影像原始数据。由于错误操作删除影像资料时，不得隐瞒，应立即通知科主任及信息科，采取补救措施，恢复影像或数据。

四、建立相应的医学影像资料索引系统，对医学影像资料进行分类、编号、备份、储存管理。

五、调阅影像资料的科室要履行调阅手续。补发报告单应由经治医师申请或医务科发函同意方可补发，并注明为补发报告，片子不给予补照。如发生病人隐私泄露等不良后果由调阅方或申请补发报告者负责，影像工作人员私自出具影像资料产生不良后果的由其负责。

医学影像科PACS/RIS规章制度

医学影像科所有检查（包括CT、CR、DR、MR、DSA等）影像资料、检查报告均进入PACS/RIS系统进行数字化管理。因此，PACS/RIS网络系统安全稳定运行是医学影像科医疗、教学和科研工作正常开展的重要保证。为保证PACS/RIS网络系统及所有设备的正常运行，特制定本规定：

一、PACS/RIS行政管理

医学影像科的PACS/RIS是HIS和全院性PACS的重要的组成部分，接受医院及信息管理部门的领导及管理。所有人员(含本科室及研究生、轮转生、进修生、实习生等)均在科主任领导下，使用PACS/RIS进行医疗、教学与科研工作。影像科人员应认真履行PACS/RIS规章制度，正确使用PACS/RIS网络，加强医疗档案管理意识，确立以患者为中心全心全意为患者服务的思想，提高诊疗质量。

科室设PACS兼职管理员，在主任领导下负责科室内部PACS的管理事务和与医院信息管理部门联系及协助工作。

二、PACS/RIS工作站管理制度

1、不准在PACS/RIS工作站上安装、运行任何游戏或其它与诊疗工作无关的软件。

2、不准删除和修改PACS/RIS工作站系统文件，不准擅自修改应用程序相关设置。

3、不准在PACS/RIS网络上接入其它外接设备，不准破坏网络设施。

4、严禁在PACS/RIS网络工作站上使用软盘、U盘、光盘及其它拷贝设备。如有工作需要，经主任同意后请与系统管理员联系。

5、严禁利用PACS/RIS工作站处理个人文档。

6、PACS/RIS工作站授权的帐号及密码，请妥善保管，如果您未保管好自己的帐号和密码，由此产生的后果您将承担全部责任。密码设置应选择不易被破译的数字，并且应定期更换。如果您不能成功登录PACS/RIS，请核对您的输入是否有误，大小写是否区分，如果您确认信息正确但还是不能登录PACS/RIS工作站，请您与系统管理员联系。

7、任何人不准私自拷贝病人资料。科内人员教学科研资料需求，报请主任批准，在系统管理员协助下拷贝。科外及外院因需拷贝病人资料，必须严格履行病历档案管理。

8、在PACS/RIS诊断工作站上，根据科研、教学需要可以建立个人收藏夹。用于科研、教学的特殊病例，请添加到个人收藏夹中，按时间或病种名称建立病例档案。若需要拷贝收藏夹中的病例影像资料，报请主任批准，与管理员联系，方可拷贝。收藏夹与个人ID关联，不能相互查阅和调用。

9、非PACS/RIS授权人员不得擅自操作PACS/RIS工作站或使用PACS/RIS网络系统的终端设备。

10、爱护PACS/RIS网络设备，尤其注意防尘；保持所在房间的清洁。

11、系统管理员负责PACS/RIS网络及相关设备的安装与维护，负责PACS/RIS站点的扩展，负责PACS/RIS图像资料的初级管理与维护。

12、PACS/RIS网络出现故障时请先通知系统管理员，切勿擅自处理。

13、信息中心负责保证PACS/RIS网络后台主设备的正常运行和所有影像资料的存贮、备份管理。

三、PACS/RIS系统使用制度

1、任何诊疗申请单必须先到RIS登记，方可进行检查。

2、登记室应准确无误录入病人资料，认真核对患者基本信息、检查部位、检查方法以及检查设备等，发现资料缺失应及时追补。初诊患者通过RIS顺序编排新号，应做到所有影像检查统一一个号码的“一号制”；复诊患者要在系统中查找出老号，按老号登记检查，以供诊疗历史参考。申请单扫描录入PACS/RIS系统，保证医生调阅病人临床资料。

3、特殊检查应发给病人预约检查通知单，并向患者交待检查诊疗前的准备及注意事项。

4、登记室要及时掌握病人分诊、待诊等设备工作量信息，必要时报告技师长分流检查病人。

5、非工作人员不得进入登记室或操作登记室工作站。

6、技师在设备上通过Worklist，三查七对后进行摄片检查，将影像数据上传到服务器。不准少传或多传影像数据到服务器，若发现错误检查或错误影像数据上传，请与系统管理员联系。

7、诊断报告：

书写报告前，查看患者诊疗申请单，认真核对患者影像号、姓名、性别、年龄、申请科别、住院号(门诊号)、检查部位、方法和目的等基本资料，认真查看病人影像信息是否相符、完整，是否符合诊断要求，防止差错。

（1）病人申请单：病人影像号、姓名、性别、年龄、检查项目、检查部位、检查方法、检查日期以及主诉、现病史、临床诊断等；

（2）基本信息区：核对病人影像号、姓名、性别、年龄、检查项目、检查部位、检查方法、检查日期等。

（3）影像征象录入区：影像征象描述区域，包括病变解剖部位、形态、大小、数目、密度或信号、边缘与周围组织的关系、功能改变等等；

（4）诊断意见与建议区：影像诊断结论及进一步检查建议。

（5）签名区：诊断医师、审核医师签名及摄片、报告时间；

（6）质量控制区：对该摄片患者的影像资料进行甲乙丙评判，请认真评价，这是QA/QC的管理内容。若该功能不操作，将不能打印报告，报告将不能完成。

（7）模板区：PACS/RIS具有公共模板和个人模板，能方便、快捷地进行报告的书写，提高工作效率。选择需要的模板，双击后即在报告单影像征象区和诊断建议区生成报告，简单修改后就能完成报告。个人可按需求进行模板的生成与修改维护，生成的模板将以个人ID自动保存。

（8）图像后处理：具有影像放大、缩小、窗宽窗位调整、亮度灰阶对比度调节、图像反转功能、各种值测量及各种重要功能：MPR、SSD、VE、VR、MIP、CPR等。

（9）补充相关资料（带老片、补充病史、补充检体诊断、补充其它检查资料或看病人后）后出报告。

8、实习报告：在本科实习的研究生、轮转生、进修生、实习生等虽然有RIS工作站登录权限，可以书写诊断报告，但没有出具报告的权限，不能直接打印报告，书写的报告一律只能“提交”给上级医师或实习带教老师进行审核后才能出具报告。

8、报告确认：书写好的诊断报告，确认后立即完成打印，一旦报告打印，立即自动存档。请在报告打印前认真核对病人信息以及报告书写内容是否准确！下级医生书写的报告可用“申请审核”、“暂存”报告的方式给上级医生进行修改审核确认或发回重新诊断。

9、确认后的报告修改与补充报告：若下级医生书写的报告确认后还需重新改写，则需请上级医师协助进行修改，并将前报告追回销毁，新修改后的报告将单独存档，不覆盖前报告。同级别医生不能相互修改报告。补充报告须由上级医师重新书写，可在原报告上修改，也可单独书写并存档。

四、影像中心PACS/RIS紧急预案

HIS、PACS/RIS网络故障（设备、工作站互相无法连通/无法传输影像），排除单机故障后，采取下列措施：

1、立即报告系统管理员和信息中心，等待系统修复。

2、紧急预案一：

（1）HIS、PACS/RIS不可用时，采用手工流程进行登记摄片检查，直接在检查设备上以临时编号进行检查（具体编号如“部门+机型+数字”，例如：DR设备就为DRVX01、DRVX02、DRVX03…，CT6401、CT6402、CT6403…以此类推），在申请单上认真记录该病人临时编号和英文姓名，同时将检查病人的资料在检查设备上锁定，不准删除，保证影像不丢失。以便网络故障排除后，补传入PACS/RIS归档。

（2）病人检查完后，进行胶片打印，交报告医生阅片并人工书写报告，报告复写在病人申请单背面，待排除网络故障后，重新录入报告存档。

（3）PACS/RIS系统恢复正常后，按正常工作模式录入病人申请资料并分诊到相应检查设备，扫描申请单，记录分诊后病人的影像号和检查流水号。

（4）在检查设备上将病人的临时编号等信息修改为正确分诊后的影像编号，加入分诊后的检查流水号，将修改后的病人影像资料补传到存贮服务器归档，不能正确归档资料由系统管理员手动归档。

（5）医生检查病人影像是否已归档，若已正确归档，将人工报告再次录入工作站存档。

3、紧急预案二：

存贮服务器故障（影像无法上传，也无法在医生诊断工作站调阅，但可分诊，可写报告）

（1）登记可按正常流程操作，需将病人分诊后的检查流水号记录在申请单上。

（2）因设备无Worklist病人信息，可按分诊后的编号、姓名以及检查流水号录入，然后检查病人，检查后的影像资料在设备上锁定，待故障恢复后上传图像书写报告。

（3）病人检查完后，进行胶片打印，交报告医生阅片，用PACS/RIS工作站书写报告。

（4）技师在检查设备上将病人的影像资料上传存贮服务器归档，若有不匹配档案交由系统管理员手动归档。

4、紧急预案三：

设备故障导致病人影像丢失。

（1）如病人还未离开，尽快为其重拍，并向病人解释清楚，尽量取得病人谅解。

（2）如病人已经离开检查室，将申请单交登记室，由登记室负责通知病人前来重拍。

（3）技师长、系统管理员和信息中心负责与厂家配合查出影像丢失原因及修复。

五、系统管理员职责

1、在科主任领导下负责PACS/RIS网络管理工作。

2、负责PACS/RIS网络设备的安装、维护与保养，负责PACS/RIS数据库的归档管理工作，并及时记录在册。

3、PACS/RIS发生故障不能自行解决，应及时报告主任和信息中心，协调处理。

4、完善PACS/RIS建设，与软件方积极沟通协作，为医院提供更加完善的RIS/PACS。

5、协助影像中心主任督促本规章制度的执行与落实。

放射影像科物品药品器材管理制度

一、一般物品管理制度

（一）科主任全面负责物品领取、保管、报损工作，并建立账目，物品分类保管，定期检查，做到账物相符。

（二）在科主任领导下，各类物品指定专人管理。常用物品每天清查核对，一般物品每周核对，每月清点，每半年与保管部门总核对一次，如有不符，应查明原因。

（三）凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度进行赔偿。

（四）掌握各类物品的性能，注意保养，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率。

（五）借出物品必须办理登记手续，经手人要签名，重要物品经科主任同意方可借出，抢救器材一律不外借。

二、药品管理制度

（一）各药柜应指定专人负责管理，负责药品领取、供应和保管工作。

（二）每月检查备用药品，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用，并报药剂科处理，领取药品补充一定基数。

（三）抢救药品应统一编号排列，定位存放，保证随时取用。抢救车上的抢救药品必须在专用治疗车或急救箱存放，并保持一定基数，每日检查。

三、器材管理制度

（一）医疗器械由治疗护士负责保管，每班要认真交接，定期检查，保证性能良好。

（二）使用医疗器械时，必须了解器械的性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洁处理或消毒后归还原处。

（三）精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁干燥，用后保管者要检查性能并签字。

放射影像科放射安全管理制度

一、加强放射安全管理，成立放射安全小组，明确职责，制定放射事件应急处理措施，定期检查监督防护措施的落实。

二、从事放射诊疗工作，必须向当地卫生行政部门申请许可，取得《放射诊疗许可证》后方可开展相关诊断工作，并按规定时限申请校验。

三、每年对放射诊断工作场所、设备性能进行放射防护检测及状态检测，保证放射诊疗设备和放射工作场所辐射水平符合国家有关标准。

四、有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，避免一切不必要的照射；事先告知受检者辐射对健康的影响；对临近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

五、放射诊疗机房入口处设置电离辐射警告标志和工作指示灯；进行射线检查必须关好防护门、窗，并限制无关人员进入，如确需陪护，必须向陪护人员提供防护用品。

六、放射工作人员应当按规定接受职业健康检查，接受个人剂量监测，定期进行防护知识培训并考核合格，取得《放射工作人员证》后方可上岗。

七、严格执行检查资料的登记、保存、提阅制度，不得因资料管理使受检者转诊接受不必要的重复照射。

八、按有关规定轮流安排工作人员休假或疗养。

放射影像科受检者防护制度

一、医师应对X线检查的适应症与合理性进行评估，确定适当的检查方法，在获得相同诊断效果的前提下，尽量避免采用放射性检查诊断技术，合理使用X射线检查，减少不必要的照射。

二、技术人员应熟练掌握检查操作技术，并根据被检者具体情况制定照射条件，尽可能采用高电压、低电流，提高射线质量，减少被检者接受剂量。

三、放射科及CT室必须健全X射线检查资料的登记、保存、提取和借阅制度；不得因资料管理及病人转诊等原因使受检者接受不必要的照射。

四、严格控制各种健康体检中的常规胸部X线检查；控制X射线检查的间隔时间，接尘工人的X射线胸部检查间隔时间按有关规定执行。

五、临床医师和放射科医师尽量以X射线摄影代替透视进行诊断，特别是婴幼儿、少年儿童；不得使用有防护缺陷的X射线机进行X线检查。

六、对育龄妇女的腹部及婴幼儿的X射线检查，应严格掌握适应症；对孕妇，特别是受孕后８-10周的，非特殊需要，不得进行下腹部X射线检查。确有必要者应做好周密的防护措施并行知情告知。

七、必须配备受检防护用品，如腰系防护巾等。放射科及CT室医技师必须注意采取适当的措施，减少受检者受照剂量；对邻近照射野的敏感器官和组织进行屏蔽防护。

八、候诊者和陪护人员（病人必需被搀扶才能进行检查的除外），不得在无屏蔽防护的情况下在机房内停留。

九、科室应规划安全区域，确保候诊者不受射线辐射。

放射影像科工作人员防护制度

一、放射科及CT室安装Ｘ线影像设备，必须按照国家规定设计出机房面积，控制室防护及墙壁、门窗防护方案，经疾病控制中心审批后方能施工安装，安装后经职业病预防控制中心测试合格颁发许可证，方能投入使用。

二、操作人员曝光时，应在控制室内操作，如需要在机房内操作者，必须穿铅衣，必要时戴铅手套，防止射线损伤。

三、曝光时，注意病人防护，尽量缩小视野，特别应注意病人生殖腺等敏感部位的防护，尽量减少病人曝光量。

四、注意周围人员的防护，曝光时一定要关好机房铅门，防止射线对其他人员的损伤。

五、床边拍片时，工作人员必须穿铅衣，尽可能远离射线源并注意周围其他病人的防护。

六、进入机房的其他人员，曝光时应离开机房，必须留在机房者，需穿铅衣，并尽可能远离射线源。

七、工作人员每季度定期进行一次化验检查血象，低于正常者需暂停接触射线的工作，改换其他工作，待恢复正常后再恢复机器操作，如复查仍不正常者，按国家有关规定治疗或休息。

八、体检资料由个人妥善保存，不正常项目及休息治疗情况，由科室统一登记保管。

九、科室设防护监督员一名，不定期检查上述措施落实情况，定期向科主任汇报。

放射工作人员职业健康管理制度

为了保障放射工作人员的健康利益，依据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理办法》等法律、法规的规定，制定放射工作人员职业健康管理制度。

一、放射工作人员上岗前，安排其接受放射防护法规和防护知识培训并取得合格证明，向辖区卫生行政部门办理《放射工作人员证》。以后每2年必须接受放射防护有关法律知识培训，并将培训情况及时记录在《放射工作人员证》中。

二、定期安排放射工作人员到有资质的医疗单位进行职业健康检查，两次检查的时间间隔不应超过2年，必要时可增加临时性检查。

三、放射工作人员在工作期间必须按照规定佩带个人剂量计，每3个月至少检测一次，对于个人剂量高于剂量限值1/4时，必须查明原因，告知本人并采取相应措施。

四、医院负责放射诊疗工作人员的职业健康管理工作，建立职业健康监护档案、个人剂量监测档案和放射防护培训档案，并妥善保存。

五、放射工作人员在职业健康监护、个人剂量检测、防护培训中形成的档案以及《放射工作人员证》由医院统一保管，终身保存。放射工作人员有权查阅、复印本人的档案，医院应当如实、无偿提供，并在复印件上签章。

辐射工作场所安全定期监测制度

一、一切伴有辐射的设备或设施，都应根据具体情况，按辐射防护最优化原则制定出相应的辐射监测计划，开展辐射监测。监测结果应定期向辐射防护和环境保护部门报告，发现异常情况时应随时报告。辐射防护和环境保护部门也应对这些辐射工作单位进行抽样性的监测。

二、个人监测

（一）辐射工作单位必须对第一类工作条件下的工作人员进行个人监测。工作人员可能受到X线、高能射线或中子照射时，应佩带相应的个人剂量计。当内照射可能较大时，应定期进行内照射监测。个人监测结果要逐个记录、存档，其保存时间不少于停止辐射工作后30年。

（二）在事故或应急情况下，根据情况可对有关人员以及少数有代表性的公众成员进行个人监测。

（三）工作人员离开开放型放射源工作场所时，应该进行体表放射性污染检查。

三、工作场所监测

（一）为检验工作环境在连续操作时是否符合辐射安全要求，鉴别是否有异常或紧急情况发生，工作场所应进行常规监测。

依据辐射源的特点和操作方式，常规监测应对工作场所中的辐射水平、空气中放射性核素的浓度以及表面污染水平等进行监测。在可能出现高水平照射或事故照射的场合，必须配置可以自动报警的连续监测装置。测量结果，连同测量条件、测量方法和仪器、测量时间等一同记录并妥善保存。

（二）在设备或设施的运行过程中，会使工作人员所在环境的剂量当量率发生较大改变的岗位，应进行操作监测。

（三）当工作环境安全控制的资料不够充分，或操作过程可能出现异常时，应进行特殊监测。

四、辐射工作人员的健康管理

（一）对辐射工作人员的医学监督根据一般职业医学原则进行。其目的为评价职工健康情况；提供原始健康状况的资料；以及确保职工的健康情况在开始从业时和从业期间都能适应辐射工作。

（二）对第一类工作条件下的工作人员必须进行常规医学监督。

（三）从事辐射工作前的健康检查内容包括医学史的询问，特别是先前的辐射照射史和各种毒物接触史的调查；一般医学检查；末梢血化验检查；以及根据工作和健康情况，由负责医师提出的其他有关检查。

（四）辐射工作从业期间定期医学检查的内容，根据其受照类型的程度，以及工作人员健康状况确定，除一般健康检查项目外，尚可追加对辐射照射敏感的检查指标。

（五）定期医学检查一般为每年一次，依据辐射照射情况和工作人员健康状况，可缩短或延长检查周期。

（六）医学检查应由授权的医疗机构承担。医学监督记录与个人剂量监测数据保存时间都不得少于其停止辐射工作后30年。

（七）授权的医疗机构负责医师依据辐射工作人员健康标准，对受检工作人员适任性作出判断，以保证辐射工作人员在正常和异常情况下，都具有安全地执行任务的健康条件。

（八）异常受照的工作人员是否继续从事其本职工作，由授权的医疗机构会同辐射防护部门，考虑其以往照射情况、工作需要、本人技能等情况后，可令其继续从事原任工作；也可改做受照剂量低的辐射工作，放射工作直至调离辐射工作。

放射影像设备安全检查制度

为保证机器设备正常运转，制定医学影像设备安全检查制度如下：

一、新安装的影像设备，其性能、防护效果，需经检测合格后方可启用。检测不合格的设备应当进行重新调试，直至检测合格后方可启用。

二、新引进机器安装后的验收，由主管设备的科主任、医学工程人员、诊断医师、投照技术组主管技师及医学工程办负责人组成专门验收小组。

按照有关规定使用专门的仪器和模具，对该机各项技术指标进行检测。达到原设计要求者则通过验收，否则应责令厂商做调整，核对或更新部件。

三、常规检测。医学工程人员应定期对机器进行各种性能的检测。如发现异常立刻进行维修、调试，控制照射量于稳定水平，并符合国家放射防护标准，同时保证影像质量。

四、临时性个别检测。对有故障的设备，有针对性地进行个别或部件性能参数的检测，确定故障的部件和性质，及时修复，以恢复机器的正常运转。维修或更换重要部件后影像设备性能发生改变，应当重新进行检测，检测合格后方可启用。

放射影像设备保养、维护制度

DR机器维护保养制度

DR在使用过程中应严格注意以下问题：

一、机器设备对环境的使用要求十分严格，环境的湿度为（30%—70%），温度为（20℃—25℃）。

二、在机器日常使用过程中要对机器进行校正，确保机器设备处于良好的运行状态。

三、为保证设备使用的安全性，禁止在设备中接入其他存储设备。

四、每天对机器进行清洁，避免灰尘及异物进入机器设备中，确保机房环境通风、干燥。

五、发现元件或者接头有松动的现象，要立刻进行紧固；有元件锈蚀时，必要时进行更换。

六、每日上班之前对机器内存进行检查，保证足够内存，确保当天扫描工作的顺利进行。

七、非放射影像科工作人员不能随意进入摄片室，重症患者可由家属或医务人员陪同进入机房，以免发生意外，陪护穿戴铅衣帽，以免发生不必要的放射线照射。

八、工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。

九、工作人员在上班期间，应注意安全，时刻注意机房及病人情况，防止意外情况发生。

十、工作人员应爱护公物，托架等一切附属设备应放于指定位置、不能乱放。

十一、工作人员应严格执行操作规程，其他人员未经许可不得随意操作机器，发现异常情况应及时处理并做好记录。

CT操作规范、维护和保养

一、每日按要求开关机，每周五进行一次大关机。

二、每天开机后要对球管预热以保护球管，间隔一段时间未使用（球管热容量低于15%）也应进行球管预热。

三、每日上班之前对机器内存进行检查，保证足够内存，确保当天扫描工作的顺利进行。

四、保持机房干净卫生，维持机房温度（18~22℃）和湿度（40%~65%）恒定，保证机器处于正常工作环境。

五、定期对CT图像进行质量检查，用扫描水模、层模、分辨率模的方法进行CT值、平均值、标准差及像素噪声的测量，进行空间分辨率和密度分辨率的测定。

六、非放射影像科工作人员不能随意进入扫描室，重症患者可由家属或医务人员陪同进入机房，以免发生意外，陪护穿戴铅衣帽，以免发生不必要的放射线照射。

七、工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。

工作人员在上班期间，应注意安全，时刻注意机房及病人情况，防止意外情况发生。

八、工作人员应爱护公物，托架等一切附属设备应放在指定位置、不能乱放。

九、工作人员应严格执行操作规程，其他人员未经许可不得随意操作机器，发现异常情况应及时处理并做好记录。

十、如需要增强扫描，肾功能正常及无其他禁忌症者方可进行。

十一、CT机房内应备齐急救药品和器械。

MRI操作规范、维护和保养

一、维持机房温度（18~22℃）和湿度（40%~60%）恒定，保证机器处于正常工作环境。

二、为了确保检查的顺利完成和病人的安全，应时刻注意MRI禁忌症，对于铁磁性物质严禁带入机房。

三、非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。

四、机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。

五、工作人员在工作期间，应注意安全，防止意外情况发生。

六、工作人员应爱护公物、线圈等，MR室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。

七、日常应定期做好机器保洁、匀场维护等工作，并做好记录。

八、所有病人资料应及时保存，防止丢失。

九、向患者交待清楚过程，取得配合，消除其检查的顾虑及恐惧。

十、核对并输入患者基本资料：MRI号、姓名、年龄、检查部位等；根据患者体形、年龄、检查部位选择合适扫描序列及扫描参数。

十一、如需要增强扫描，肾功能正常者及无其他禁忌症者方可进行。

十二、全部序列扫描完毕后，结束当前检查，患者下扫描床后，机架及扫描床归位。进行图象后处理并照像、打印。

设备维护保养前，须有检查替代方案，并提前通知急诊、门诊等临床医师，以保证检查顺利进行。

在工作中过程中应严格执行上面规章制度：以上设备保养、维护均需记录在案。

放射影像科医疗废物管理制度

根据医疗卫生机构医疗废物的管理办法，结合我科的实际情况，特制定本制度。

一、在医院感染管理办公室的指导下进行该项工作。

二、科内各种废物必须分类收集、储存。

三、各类废物收集袋或容器必须完好，做到无渗漏、无破裂。

四、科内收集的各类医疗废物，要登记其类别、重量。

五、由当天值班人员负责各类医疗废物的交接与登记。

放射影像科消毒隔离、清洁卫生制度

一、各诊疗室定期消毒。在法定传染病患者诊疗后，所用器械物品、诊疗台均应严格消毒，房间通风或用紫外线照射。

二、无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

三、为防止交叉感染，提倡使用一次性诊疗用品(一次性注射器、一次性口杯、一次性造影导管等)。非一次性诊疗用品，应做到一人一份，使用后要彻底清洗消毒。

四、机房内必须干燥通风，尽量采用干式清扫，或使用吸尘器。机器受潮必须经干燥处理后方可使用。

五、保持机器设备内外卫生，清洁时应使用吸尘器、细毛刷、软质干布等类物品。部分设备应备专用布罩防尘。DR、CT、MRI等净化室按净化要求处理。

放射影像科紧急意外抢救制度

一、当病人在医疗服务过程中发生晕厥、抽搐、过敏、呼吸困难甚至心搏骤停时，应立即停止检查治疗，按照各种急重症处理流程救治，应由科主任或当班的最高职称医务人员主持抢救工作，并通知所属科室，急诊科人员参与救治。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。

三、参加抢救的医务人员必须明确分工，紧密合作，各施其职。护理人员随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者，执行口头医嘱应复诵一遍。并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

四、严格执行交接班和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，各种抢救药品、器材在抢救过后应及时清理、消毒、补充和物归原位，以备再用，房间应进行终末消毒。

五、安排专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合，必要时家属或单位代表在病历上签字。

六、抢救工作期间，放射影像科各工作人员应全力配合抢救工作的需要，听从主持抢救者的安排。

七、放射影像科内设有必要的紧急意外抢救用的药品、器材，实行定期检查药品的数量及有效期，使用、过期后应及时补充，处于应急备用状态。

急诊科电话：                 ICU电话：

放射科患者紧急意外情况的预防和抢救预案

危重病患者到放射科检查以及使用对比剂的受检者均有可能发生意外，为保证放射科受检者医疗安全和医学影像诊断质量、增强放射科工作人员的医疗安全意识、防患于未然，制订放射科危重病患者抢救预案。

1．放射科主任或指定专人负责应急预案的管理、组织内人员学习和演练，也可请临床医师进行演练指导。

2．放射科各级人员要熟悉危重患者抢救预案的内容，掌握危重病患者的一般处理，熟悉对比剂不良反应的临床表现，掌握对比剂过敏反应的应急处理，发生中度以上对比剂过敏反应及时报告。

3．危重病患者到放射科检查，应有相关临床科室医师陪同以保证患者安全。

4．在放射科检查和诊断性操作过程中，注意观察患者的生命体征，对于脊柱外伤的患者，摄片检查过程中，应正确搬动体位，避免脊髓损，颅底骨折禁止摄颏顶位。

5．受检者在检查过程中发生意外或病情突然加重，应立即停止检查，同时实施现场急救。在MR检查室内发生意外，应先将患者到MR检查室外再实施抢救。

6.危重病患者抢救(心肺复苏)的基本流程    在与急诊科(急诊科电话     )或所在科室临床医师联系的同时，进行以下操作。

(1)评估意识：通过呼唤患者，轻拍肩膀，给予疼痛刺激，了解患者的生命体征(意识、呼吸、脉搏、血压)，判断者的意识是否清醒，并向陪同人员问病史。

(2)开放气道：保持患者的呼吸道畅通，使患者头向后仰，防止呕吐物误吸。

(3)在心肺复苏全过程中始终要保持患者头呈后仰位。

(4)呼吸检查：通过观察、听和感觉是否有呼吸。

(5)检查脉搏：检查颈动脉有无脉

(6)如10秒内不能确定有无脉搏，即进行心外按压，心外按压的具体位置为两乳头间胸部的中央，每分钟按压心脏≥100次，每按压心脏30次，给人工呼吸2次。

7．使用对比剂后发生意外，按照对比意外抢救流程进行。

8．护士定期检查急救药品和急救用品，始终保持药品齐备在有效期内，抢救物品及设备能随时可用。

9．为使患者得到及时的心复、CT室和X线影室应配备急教用品和急救药品，急救药品和用品具有可及性和质量保证，基本配置包括：氧气瓶及其附件或管道氧气接口，吸引器或管道负压吸引装置、除颤仪、血压计、简易呼吸器、护士操作台、输液架、药品柜、各种注射器、输液器和棉球纱布等。急救药品包括：地塞米松、肾上腺素、多巴胺、地西泮、异丙嗪、阿托品、生理盐水，10%萄糖注射液和50%葡萄注射液等。

发生造影剂外渗时的应急预案

1.立即停止造影剂注入，并回抽漏于皮下的药液；

2.及时通知护理组长及上级医师；

3.发生外渗24小时内，局部冷敷（不能使用冰袋）；

4.将患肢抬高、制动，促进静脉回流，局部肿胀严重的利多卡因湿敷，密切观察。

5.住院病人及时与相关科室联系沟通，交代处理的办法，密切观察局部变化，必要时6小时、24小时上病房查看及处理。

6.详细记录事件经过，分析渗漏原因，并上报不良事件。

护理组长：

放射安全事件应急预案

为有效处理放射安全事故，强化放射安全事故应急处理责任，最大限度地控制事故危害，将放射意外可能造成的损害降到最低限度，以保护患者、工作人员、放射设备安全和减少财物损失，根据《放射性同位素与射线装置放射防护条例》、《放射诊疗管理规定》及其他有关要求，制定本预案。

放射性事故应急救援应遵循的原则

（1）迅速报告原则；

（2）主动抢救原则；

（3）生命第一的原则；  

（4）科学施救，控制危险源，防止事故扩大的原则，

（5）保护现场，收集证据的原则。

一、剂量事故，治疗患者过程中，发生超剂量照射时，当班技师应采取以下紧急措施：

（1）立即停止设备射线的输出。

（2）如射线仍不能停止，应立即按下紧急制动按钮。

（3）如射线还不停止， 争取以最快的速度切断电源，停止向机器供电。

（4）打开机房门，迅速将患者从治疗床上放置于安全位置，同时紧急疏散同工作场所的工作人员和其他无关人员。

（5）立即向应急小组组长及医院相关领导汇报，医院应急处理领导小组召集专业人员，根据具体情况迅速制定事故处理方案。

（6）事故处理必须在单位负责人的领导下，在有经验的工作人员和卫生防护人员的参与下进行，未取得防护检测人员的允许不得进入事故区。    

（7）对严重剂量事故，应尽可能记下现场辐射强度和有关情况。并估计当事人所受剂量，根据受照剂量情况决定是否送医院进行医学处理或治疗。  

（8）详细记录事故发生及处置过程。

二、扫描间电动门失灵，导致射线泄露，应采取以下紧急措施：

（1）立即按下离自己最近的紧急制动按钮，停止机器发出射线。

（2）将患者从治疗床上放下来。

（3）向科室应急小组组长及设备科汇报故障情况。

（4）评估患者有无放射损伤，如有必要及时处置。

各种事故处理后，必须组织有关人员进行讨论，分析事故发生原因，从中吸取经验教训，采取措施防止类似事故重复发生。

我科放射安全事件应急领导小组

组长：          电话           诊断室电话

组员：各技师  

CT一室（256排）电话  

CT二室（16排）电话  

CT三室（体检中心）电话  

CT四室（感染楼）电话

DR一室电话

DR二室（体检中心）电话

DR三室（感染楼）电话

胃肠室电话

骨密度室电话

钼靶室电话

、

科室机器突发故障应急预案

应急预案：

1.机器设备出现故障，第一时间确保病人安全和其他人员安全。

2.一般常见故障重启机器可以自行解决，如遇设备突发故障一时不能解除故障，应立即联系科主任，汇报故障时间及经过；

3.由科主任统一安排，护士协助将预约患者分流至状态正常的设备进行检查，同时工作人员实行分班、加班制，保证患者的正常预约、检查时间；不能分流的，向患者解释沟通，留好联系方式及时通知患者检查时间。

4.及时向厂家报修，查明故障原因，争取在最短的时间内解决问题，尽快投入正常使用，上报医院设备维修科，并在日常维护保养本记载。

流程：

设备故障→确保病人和其他人员安全→一时无法自行解决→通知科主任→统一安排患者至正常设备检查→工作人员实行分班、加班→保证正常预约、检查时间→向厂家报修→上报设备科。

科主任：

科副主任:

设备管理员：

放射影像科停电应对预案

为有效应对影像科停电事故，根据医院停电预案，结合我科实际情况，特制定本科停电应急预案，请大家遵照执行。

计划性停电

1.后勤保障部电话通知我科马上要停电，接电话者要求至少在十五分钟以后再拉闸停电，确保完成在检病人的检查。

2.接电话者迅速通知各机房技师，尽快完成在检病人的检查，所有打片机停止打片，确保停电时不卡片。医师尽快完成在写报告并保存。

3.病人完成检查离开后，技师按照关机顺序关闭机器。所有其他带电设备关闭电源。

4.当班登记班向候诊病人解释，如若短时间停电（小于30分钟），普通病人则可以要求病人稍事等候，如若长时间停电（大于30分钟），则向病人解释停电时间较长，建议病人自行离开，来电后再电话通知，同时通知临床科室。危重病人立即通知所在科室派专人接走病人。

5.来电后，各机房技师按照流程打开机器，需要球管预热的必须进行预热。

6.登记班通知病人来科室检查。

不可抗事故导致非计划性突然停电

1.有应急照明灯的区域立即打开应急灯。

2.各机房技师立即手动移床，安全放下病人离开检查室，并向病人解释，交代检查是否完成等后续事项。

3.按照顺序关闭机器。通知科主任，电话询问后勤保障部（电话）停电原因和可能的恢复时间。

4.当班登记班向候诊病人解释，如若短时间停电（小于30分钟），普通病人则可以要求病人稍事等候，如若长时间停电（大于30分钟），则向病人解释停电时间较长，建议病人自行离开，来电后再电话通知，同时通知临床科室。危重病人立即通知所在科室派专人接走病人。

5.故障排除后，各机房按照顺序开机，检查机器是否运行正常，如若故障，立即通知科主任，查找可能的原因，按照机器故障流程处理。

6.登记班通知病人来科室检查。

7.科室安全应急管理员查找属于我科的可能故障原因，并上报科主任。

技师在机器维护登记本上记录停电时间和其他相关事项。

科室停电应急管理小组

组长：

停电应急管理员

火灾时消防疏散的应急预案

1.做好科室安全管理工作，指定一名义务消防员定期检查电源及线路，检查消防设施是否完善能用，发现问题及时通知有关科室，消除隐患，积极预防火灾。

2.发生火灾时，立即开放安全通道，紧急疏散患者到安全地带；所有工作人员应遵循“患者先撤、重患者和老人先撤、医务人员最后撤”的原则，“避开火源，就近疏散，统一组织，有条不紊”，紧急疏散患者。有浓烟时使用湿毛巾、湿口罩或湿纱布罩住口鼻，防止窒息。

3.根据火势，集中现有灭火器材，组织周围人员积极扑救，同时报告科主任、总值班、应急领导办公室。

4.发现火情无法扑救，马上拨打“119”报警，并告知准确方位。

5.在保证人员安全的条件下，尽可能切断设备电源，撤出易燃易爆物品，积极抢救贵重物品、设备和资料。

6.若大火或烟雾已封锁前后出口，应退守，用毛巾、被子堵住门缝，泼水降温，等待救援。

7.协助有关部门调查火灾原因。

科室主任：

医院总值班

应急领导办公室：

义务消防员：

疑似、确诊新冠肺炎患者CT检查流程

登记室接到发热门诊电话有疑似或确诊新冠肺炎患者要来做CT检查

登记室人员马上通知CT一室操作和摆位人员

CT一室摆位人员马上疏散其他病人和家属，打开发热通道大门

摆位人员穿戴防护用品（隔离衣、防护医用口罩、两层手套、护目镜、帽子、鞋套），操作人员带手套、帽子和医用口罩

准备就绪，登记室通知发热门诊带病人来科室检查，嘱咐走发热通道

登记室登记好病人，摆位人员带医用酒精、消毒液到扫描间，更换床单

关闭扫描间与操作间门，来到发热通道

摆位人员引导病人到扫描间，摆位后离开扫描间到发热通道，等待检查结束

检查结束后，摆位人员放下病人交给门诊护士由发热通道离开

摆位人员把使用过的一次性床单放置于感染性废物袋封存，

用酒精擦拭机器表面，消毒液喷洒地面消毒

摆位人员在缓冲区脱防护用品至感染性废物垃圾袋，护目镜放置专用桶、手卫生。

放射影像科人员紧急替代方案

为保证医疗安全，确保医学影像科工作持续开展，防止出现突发事件导致医学影像科室人员不足而影响医学影像科室工作，特制定医学影像科人员紧急替代方案。

一、启动条件

在遇以下紧急情况下，应启动医学影像科人员紧急替代方案。

1、遇重大突发事件，当班人员不足，需增加人员来保证医学影像科工作。

2、当班人因特殊原因，经科主任认定不能继续工作时。

二、人员紧急替代程序

1、当班人因特殊原因不能坚持完成当天工作时，当班人应向科主任报告，由科主任安排其他人员完成工作。如有必要，科主任报告院总值班或院领导予以协调解决。

2、当班人因特殊原因不能完成下班次工作时，当班人应向科主任报告，当班人应告知原因并履行相关手续，由科主任安排其他休息人员完成工作，如涉及班次较多时，由科主任重新排本周班次。如有必要，科主任报告院总值班或院领导予以协调解决。

3、在遇重大突发事件时，当班人员应及向科主任报告，科主任应及时启动相应预案，并负责协调医学影像科休假人员完成工作。如有必要，科主任报告院总值班或院领导予以协调解决。

4、科室人员必须保持电话通畅，替代人员接到通知后30分钟内赶到工作地点。

5、科室成员要强化劳动纪律，原则上不得擅自调换班次。遇特殊情况，在不影响工作的前提下，经请示科主任同意后，方可调换。

6、替代人员应具备与替代岗位相应的工作能力，并服从安排。

7、遇有设备故障、仪器无法正常运行时，当班人员直接报科主任，由科主任或当班人员联系仪器设备工程师进行维修，由科主任报备设备科等相关科室及医院领导。科主任负责安排具体替代方案及临时具体班次。

8、未按规定进行岗位替代，造成工作失误的，应追究科室主任、当事人的责任；替代人员不履行职责，造成工作失误的，应追究替代人员的责任。

三、紧急联系人和方式：

以上人员协助科主任负责紧急替代方案的组织、协调工作，做好人员调配。各人员应保持24小时电话畅通，随叫随到。如有必要，科主任报告院总值班或院领导予以协调解决。