控告人：（基本情况）

　　被控告人：（基本情况）

　　案由：（写明被控告人触犯的罪名）

　　请求事项：（写出对公安机关、或人民检察院或人民法院的请求）

　　事实和理由：（写明整个事情的起因、及经过、后果）

　　证据名称、来源：

　　此致

　　　　　　ΧΧΧΧ人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　控告人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　日