肺实质多发或广泛囊性或囊样改变，多由肺嗜酸性肉芽肿、肺淋巴管肌瘤病、肺气肿、肺间质纤维化晚期和囊状支气管扩张等多种疾病引起。其中肺间质病变和囊状支气管扩张均有与其他疾病不同的特征性表现和好发部位。而肺嗜酸性肉芽肿、肺淋巴管肌瘤病及肺气肿因临床表现和影像特征相互重叠，鉴别困难。肺嗜酸性肉芽肿是一种原因不明的肺部疾病，其病理特征是郎罕组织细胞的肺部浸润，本病与吸烟关系密切。肺淋巴管肌瘤病是一种少见疾病，其特征性表现是非典型性平滑肌细胞在淋巴管、支气管及肺小血管壁上的进行性增生。该病几乎仅见于育龄期妇女。肺气肿是一种常见的肺部疾病，吸烟是中央小叶性肺气肿（最常见的亚型）的主要致病因素。肺嗜酸性肉芽肿及肺淋巴管肌瘤病均可引起肺实质囊变，病灶为一含气囊腔，边界清楚，周围为一层不可再分的薄壁包绕。肺气肿是终末细支气管远端气腔的持久性异常增大，伴有肺泡壁破坏而引起肺实质囊样改变。很多研究表明[1]，高分辨CT对诊断具有特征性的肺部各种弥漫性间质性疾病有很大价值。许多间质性病变的HRCT特殊性改变与大体及组织细胞病理学改变有很高的一致性，因此HRCT可用于诊断某些肺部疾病而无需活检。本文旨在探讨放射学家对HRCT表现的阐述能否可靠鉴别经病理证实的肺嗜酸性肉芽肿、肺淋巴管肌瘤病及肺气肿，以及HRCT的哪些特征具有鉴别诊断价值。

　　1资料与方法。

　　1.1一般资料。

　　收集我院1995年~2009年行HRCT检查并经手术、病理证实的9例肺嗜酸性肉芽肿、8例肺淋巴管肌瘤病、9例肺气肿患者。论文格式增加了5例正常者的高分辨CT扫描作为对照组。在26例确诊病例中，11例经开胸活检病理证实，6例支气管镜活检证实，1例尸检证实，9例（均为肺气肿）根据对肺减容手术时所取标本分析证实。肺嗜酸性肉芽肿患者的平均年龄32岁（24～48岁），淋巴管肌瘤病患者平均年龄43岁（22～64岁），肺气肿患者平均年龄60岁（38～75岁），对照组平均年龄45岁（40～60岁）。淋巴管肌瘤病患者均为女性，肺嗜酸性肉芽肿及肺气肿患者中男性占60%，女性占40%，对照组女性占60%，男性占40%。

　　1.2检查及评价方法。

　　采用德国SIEMENS螺旋CT扫描机扫描。其中16例HRCT扫描层厚1.0～1.5mm，间隔10mm（采用高分辨重建法），5例扫描间隔2mm。另5例肺气肿患者均对主动脉弓、气管隆突及膈上1cm三个层面分别进行扫描。对照组5例扫描间隔均为10mm。

　　全部病例均未进行增强扫描。将所得CT片及有关临床资料提供给两位胸部放射学家，在不知病理结果的前提下，由两位放射学家分别对这些病例进行了研究和诊断，并将诊断可信度分为三度（明确诊断；很可能诊断；可能诊断），其中明确诊断可信度最高，其诊断依据是过去文献所述三种疾病的典型表现。记录内容：每一病例HRCT特征：（1）气囊形态（圆形、分叶状、融合）；（2）囊壁表现[不明确；薄壁（＜1mm）；壁厚（≥1mm）]；（3）血管结构位置（气囊中央；偏心；气囊外周）。病灶分布按如下肺区记录：（1）肺尖至主动脉弓；（2）主动脉弓至下肺静脉；（3）下肺静脉至膈顶；（4）肺底。受累范围分：（1）正常（无疾病）；（2）低于30%；（3）在30%～60%之间；（4）大于60%。如有其他病灶，则应记录：（1）肺实质结节；（2）胸腔及心包积液；（3）气胸；（4）肋骨骨质病灶。

　　1.3统计学方法。

　　比较每一疾病的HRCT特征时应用χ2检验。对两位放射学家间“明确诊断（即置信度最高的一种诊断）”的一致性用K检验计算。

　　2结果

　　2.1HRCT的诊断准确性。

　　第一位放射学家正确诊断了全部9例肺嗜酸性肉芽肿和全部8例肺淋巴管肌瘤病，第二位则正确诊断了全部8例肺淋巴管肌瘤病和9例肺嗜酸性肉芽肿中的8例，另1例被误诊为肺淋巴管肌瘤病，该病例囊性病变侵犯肺底且肺实质内无结节。第一位误将肺气肿患者的上肺野极其轻微的改变误为正常，第二位对此例的诊断虽然正确，但其可信度仅为中度（很可能诊断）。

　　他们对对照组均未误诊。天下论文无一例肺嗜酸性肉芽肿或淋巴管肌瘤病被误诊为肺气肿或正常，亦无一例肺气肿被误诊为此二种疾病。两位放射学家对三种疾病诊断的可信度平均为88.8%，达到HRCT扫描的高可信度（明确诊断）标准。其中肺嗜酸性肉芽肿、肺淋巴管肌瘤病及肺气肿的诊断可信度分别为84.6%、76.9%和95.5%，而对这三种疾病的诊断正确性均为100%。对照组所有病例诊断均正确，但因第一位误把一例肺气肿视为正常，故平均正确率为91%。两位放射学家根据HRCT的表现对三种疾病“明确诊断”的一致性很高，其K值分别为0.75、0.86和1，总体K值为0.89。

　　2.2HRCT表现特征。

　　2.2.1肺嗜酸性肉芽肿大多表现为囊状影，直径小于1cm，壁薄，多小于2mm，且厚度较均匀，大多呈圆形，也可呈双叶形、三叶形或多边形；大多同时伴有小结节影存在，结节影直径多小于5mm，数目几个～无数个，密度较均匀，边缘多不规则，主要分布于支气管旁、细支气管旁或小叶核心处。无论是结节影还是囊状影均表现为以中上肺分布为主的特点，无一例表现为以两下肺分布为主者，几乎所有病例的两肺底及肋膈角区均相对正常。

　　2.2.2肺淋巴管肌瘤病表现为两肺广泛均匀对称分布囊状影，直径2～60mm，多小于10mm，囊状影多呈圆形或卵圆形，囊壁为均匀薄壁，多小于1mm，无明显纤维化或结节影。血管影多位于囊状影边缘。

　　2.2.3小叶中心型肺气肿表现为小的圆形低密度区，位于小叶中心且与小叶间隔相距3～5mm，无明确的壁，虽然较大的肺大泡可有壁但多位于肺周围但低密度影之中可见血管影即小叶中央动脉。与肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病相比，肺气肿的囊壁形态更倾向于分叶、变大、融合，其血管结构倾向于中心形，气囊位置无固定分布。

　　3讨论。

　　肺嗜酸性肉芽肿、肺淋巴管肌瘤病及肺气肿均是产生囊样肺实质改变的疾病，HRCT可以诊断。前二种疾病肺实质的HRCT囊性表现实际上完全相同，某些作者认为，形状奇特又不规则的囊肿在肺嗜酸性肉芽肿更多见。肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病的囊肿大小相似，常为10～20mm。与肺气肿相比，此二种疾病的囊肿可见囊壁，壁厚大小不一，多小于1mm。本组患者，肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病最有用鉴别点是囊肿的分布及肺实质内有无结节，囊肿本身的HRCT特点无助于鉴别。

　　有作者认为[2]，根据囊肿分布可鉴别这两种疾病。肺嗜酸性肉芽肿分布以上肺野特别明显，向下至肋膈角区则逐渐减少，而肺淋巴管肌瘤病的囊肿呈全肺弥漫分布，与我们的研究结果一致。我们的研究中，所有肺淋巴管肌瘤病的囊肿均弥漫分布，各层面分布均匀，相比而言，9例肺嗜酸性肉芽肿患者中的8例在肋膈角区未见囊肿，其中多数患者肺野内囊肿分布自上而下逐渐减少，上肺野分布最多。另一例肺嗜酸性肉芽肿的囊肿累及肋膈角区，但该区受累程度明显低于其他肺区，此例被一位放射学家误诊为淋巴管肌瘤病，其部分原因为囊肿发生于肺底，且未见结节。

　　由于此病例表现无典型特征，两位放射学家均未能对其明确分类。因此，如果肋膈角区未见囊肿，对于肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病的鉴别诊断可能有帮助，但不能排除肺嗜酸性肉芽肿。如果病变累及肋膈角区，应检查病灶在全肺的分布。肺嗜酸性肉芽肿肺底部受累较少，而肺淋巴管肌瘤病则全肺均匀受累。

　　因此，获取肺的肋膈角区扫描图像是很重要的，如有必要，患者可采用俯卧位扫描。如有肺实质结节，对鉴别肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病有帮助。文献报道[3]，如发现结节存在于两个囊肿间，可确诊为肺嗜酸性肉芽肿。目前尚未确定肺实质结节与肺淋巴管肌瘤病在诊断上的关系。本组研究的肺淋巴管肌瘤病患者中均未发现肺实质结节的存在，但肺嗜酸性肉芽肿也并非总能见到结节。本组的9例肺嗜酸性肉芽肿患者中，2例未见结节，同样，Moor等报道的13例肺嗜酸性肉芽肿患者中的3例及Brauner等18例中的4例，均仅见囊肿而未见结节。因此，对上述未见结节的肺嗜酸性肉芽肿患者，诊断时注意囊肿的分布应有帮助。有作者认为[4]，囊肿的形状呈分叶状或不规则形或有融合时，有助于鉴别肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病。本组研究的嗜酸性肉芽肿病例中，多数表现为类圆形，与肺淋巴管肌瘤病一样，弥散分布，因此我们认为，囊肿外形在鉴别诊断中并不像其在肺野内的分布或有肺结节那样有用。在HRCT片上肺气肿与肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病最重要的鉴别特征是肺气肿囊壁不清晰及肺气肿血管结构位于中央，但在诊断晚期肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病时可能发生误诊，因为此时囊肿可互相融合，与肺大泡相似，可能被误诊为肺气肿。本组研究的不足之处是每一组病例都是小样本，因为肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病都是罕见疾病，且几乎没有患者经HRCT诊断为肺气肿后再行病理检查证实。HRCT检查后能根据我们需要，通过开胸或经支气管镜活检进行病理检查明确诊断的病例不多。

　　总之，利用HRCT所见的囊肿的分布、肺实质结节的有无、囊壁是否清晰及血管结构的位置这些特点可对肺气肿与肺嗜酸性肉芽肿和肺淋巴管肌瘤病进行准确诊断。在诊断肺的囊性疾病方面，HRCT是一种有用的辅助检查，可防止使用不必要的侵入性检查手段。

　　参考文献：

　　[1]潘纪戍，陈启航，刘甫庚。肺部高分辨CT[M].北京：中国纺织出版社，1995：342-345.

　　[2]潘纪戍，张国桢，蔡祖龙。胸部CT鉴别诊断学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：222-227.

　　[3]周燕发。胸部X线、CT、MRI诊断学[M].北京：科学出版社，2000：297-310.

　　[4]WebbWR，MullerNL，NaidichDP.High-resolutionCTofthelung[M].3rded.NewYork：RavenPress，2001：440-444.