1997年11月13日至13月3日，我随团赴澳大利亚进行医院经济管理培训，同进对农村医疗卫生工作现状和发展进行了专门考察，其经验做法对发展我国农村医疗卫生事业有重要借鉴作用。 

一、澳大利亚农村卫生工作的现状与发展规划 

澳大利亚是目前世界上人口健康状况良好的国家之一，具有较高的社会福利和较完善的全民健康保障制度，澳大利亚的现行卫生服务体系可以有效地保障所有人口获得广泛的高质量的服务。但澳大利亚农村和城市的医疗卫生工作相比，存在着较大的反差。在澳大利亚1800多万人口当中，有三分之一居住在农村和较为偏远的地区，他们与居住在大中城镇的人口相比，许多农村居民经历着在医疗卫生服务的提供和获取方面的不公正待遇。具体表现为以下三个差别： 

一是环境差别大。澳大利亚农村地区地域辽阔，人口稀少，环境复杂，地理和社会呈多样化，许多地方相距遥远，有的甚至同人中聚焦地区隔绝，其居住条件也比志市差得多，缺乏社区服务和交通设施，教育落后，就业机会少，不良生活习贯多等。 

二是医疗服务条件差别大。尽管澳大利亚总体上医生过剩，但在广大的农村地区还普遍存在缺医少药和医务人员分布不合理的问题，农村人口与卫生人员的比例低于全国平均水平，医务人员返流到城市的现象严重。农村医务人员承受的医疗服务压力大于城市医务人员，每个农村通科医生每天大约工作十几小时，而每个城市医务工作者每个仅工作七小时。 

三是健康状况差别大。健康指标如眼部感染、糖尿病、死产的发生率、新生儿死亡率、孕产妇死亡率等高于城镇地区；精神疾病、青年人自杀、意外伤害、交通事故、酗酒和药物滥用，在农村地区较为严重，特别是土著人社区有比较高的发病率和死亡率；一些疾病和卫生问题，如眼部感染、耳部疾病、糖尿病、肥胖症、心备管系统疾病、传染病、呼吸系统疾病、肾病及皮肤感染等的发病和流行地明显高于其它地区。

澳大利亚联邦政府和州政府注意发展农村卫生事业，近年来出台了一系列政策和措施，包括引入农村卫生奖励项目作为通科医疗服务改革的一个部分，以改善农村通科医生的招聘，并支持通科医科在农村行医；支持国家农村卫生管理机构的建立；提议并支持国家土著人卫生规划的制定；在农村地区建立通科医疗管理机构；进一步完善农村卫生人员教育和培训项目，改善农村卫技人员受教育和培训的状况；确保提供医疗卫生服务和津贴的项目在一些偏远地区全面落实等，取得了一定的成效。其中对今后农村卫生工作起长远作用的主要有以下三个方面。 

（一）制定国家农村卫生战略规划 

澳大利亚联邦政府和各州政府通过共同研究提出了国家农村卫生战略规划，对澳大利亚农村卫生工作现状进行了科学、祥尽的分析，从而总结提出具体的改进建议。规划明确了制定的目的、政策措施、主要规划目标、国家优先发展领域等，提供了一个指导有关农村卫生工作方面的整体框架，确保实现在农村人人享有卫生保障，以改善农村人口的健康状况。 

规划目标提出了长远的奋斗方向及实现目标的行动纲领。在当前情况下主要包括：确定和归纳农村卫生需求的特征和程度；建立恰当的农村卫生服务系统规划的特殊程序；提出满足所有农村人口特殊卫生需求的措施；检查现有的卫生服务提供情况，以确定其在满足农村卫生需求上的恰当性和有效性；在农村地区指导实施国家卫生服务目标的进程；建立特殊的关于人员接线员聘和保留的办法；通过满意的培训和支持项目，确保满足农村卫生人员对特殊技能和教育的需求；尽可能清除那些阻碍在农村有效实施卫生服务的消极因素；提供人们可以公正获得的、有效和恰当的卫生服务；增强社区和服务提供者对可获得性服务的意识；对新的和正在实施的卫生服务项目建立必要的系统的评估体系；在各级政府之间逐步建立恰当的程序和体系，以扩大农村医疗卫生服务方面的团结协作等。这些目标与确保社会公正的原则相一致，包括资源的公正分配和主要服务的公正获得。 

（二）制定教育和培训计划 

澳大利亚把为在农村地区工作的卫生人供满意的培训、教育和支持，作为提高农村卫生荼质量的重要措施，专门制定了国家农村卫征服 务的教育和培训计划，其主要内容是：制定计划的原则；计划目标；州和联邦政府的职责；培训和教育需求；照顾公正；责任和评估等。 

（三）通科医生激励政策 

为了吸引和留住通科医生到农村和偏远地区服务，澳大利亚制定了一系列鼓励和优惠下政策，其中最突出的是农村通医生激励项目。由来自各州卫生部、联邦人类服务和卫生部、农村医生协会和其它通科医生以及消费者组织的成员组成了各州专委员会，以协助实施通科医生项目，他们邦助确定需要通科医生的培训安排来评价申请者。农村通科医生激励项目包括安置补助、培训补助、帮助提供继续医学教育和临时代理、偏远地区补助、医学学生的定向支持、家庭支持补助六项。 

二、澳大利亚经验给我们的启示 

我国是一个发展中国家，有9倔农村人口。而我国医疗保障制度的重点是城市。农民享受不到公费医疗和劳保医疗保健，大部分农民，特别是贫困地区农民基本上是自费看病。在我国低水平的卫生资源中，分配也极不公平、极不合理，大量卫生资源集中于城市，出现过剩，而农村则差距很大。各种疾病仍严重威胁着农民的健康，不少地方的农民仍然缺医少药，因病致贫、因病分贫问题也在一些地区相当严重。积极发展农村医疗卫生事业，逐步建立适合我国国情的医陪保障制度，积极缩短与发达国家的差距，学习澳大利亚农村卫生工作的经验，可给予我们多有益的启示。 

启示之一：重视农村医疗卫生工作的发展，必须有一个整体的规划。确定农村卫生工作的长远奋头号目标和短期阶段性目示，明确实现各种目标的具体措施。并按照规划狠抓落实。 

1977年第30届世界卫重大会，提出了“2000年人人享有卫生保健”的全球性目标。1978年世界卫生给织和联合国儿童基金会主持召开了国际初级卫生保健大会，明确提出“推行初级卫生保健是实现‘2000年人人享有卫生保健’战略目标的关键和基本途径”我国政府多次对此目标表示承诺。1990年3月，卫生部同国家有关部门联合制定下发了《关于我国农村实现‘2000年人人享有卫生保健’规划目标》。明确了我国实施人人享有卫生保健全球战略目标的策略和指导原则，在全体居民中实施初级卫生保健；提出了我国农村实现“2000年人人享有卫生保健”目标的最低际标准和分两步实现规划目标的总体构想。规划的实施，对于提高农村卫生工作整全水平起到了积极的推动作用，一些条件较好的县（占60%）基本达到合格以上的标准。但存在的难点还不少，特别是没有达标的县多数为贫困和经济欠发达地区，到2000年完成规划目标的任务还很重。因此，要确保规划目标的完成，必须根据目标实现进程，定出阶段目标，明确各级政府的责任，把卫生规划纳入社会发展规划，加大栓查考核力度，促进规划目标完成。 

启示之二：要发展农村卫生事业，必须重视教和培训，提高农村医务人员水平；制定优惠政策保留人才、吸收人才，稳定农村卫生队伍。当前农生阶段伍存在的问题还比较多：一是人员技术结构层次偏低，知识老化，更新缓慢，业务水平不能适应农村卫生服务的需求，特别是有些乡村医生缺乏培训，有些乡镇卫生院中存在着大量不适应农村卫生工作而占据着卫生技术人员位置的人，完不成所承担的工作任务。二是条件差、待遇低，队伍不稳定。有些地方财政连工资都发不出去，更谈不上维修房屋、购置设备和落实预防保健径费，职工在住房、子女升学变业等方面存在不少困难，造成技术骨干不安心本职工作。上述问题亟待进行妥善解决。 

首先，要解决好农村医务人员业务水平不高的问题，对农村医务人员采取系统化、正规化的培训，从严控制行医资格，考试不合格的不能从事卫生技术工作；对于在职医生，应注重岗位培训和进修，使他们的技术水平不断提高；鼓励在职医务人员自学成才，积极参加成人教育，对自学成线突出者承认学历并给予必要的奖励。要重视投入，为乡村医院（卫生室）解决必要的医疗诊断设备，提高初级医疗诊断水平。乡镇卫生院是连结县、乡、村三级医疗网的枢钮，乡镇卫生院院长的管理水平和业务能力至关重要，应特别重高院长的配备和培训，使卫生院院长既符合革命化、年轻化、知识化、专业化的原则要求，又具有很强的组织能力和改革创新意识，保证卫生院在市场经济条件下不断发展壮大，满足农民群众医疗卫生服务的需求。 

其次，要解决农村医务人员不足和不稳定的问题。应制定优惠政策提高乡村医生的待遇，保证其工资收入高于城市医生，增加农村卫生岗位工作的吸引力，同时严格控制技术骨干的流失，为贡献突出的技术骨干解决后顾之忧，如在农村工作一定年限退休后可到城市安家，为其子妇升学就业制定特殊优待政策等。要在政策上鼓励或强制高等医学院校的毕业生必须在农村工作一定时间再回城市，让城市医院晋升高级技术职务的医务人员到农村工作一定时间等。有的特殊地区可采取定向招生的办法，从农村高中学生中定向招收医学专业大学生 毕业回农村工作，使他们的行医资格离开农村就无效。根据城市卫生资源相地过剩的现状，组织城市卫生机构对口支援农村。可组织医务人员下乡，组织医疗队到农村巡回医疗，直接为农民服务；也可对口支援乡镇医院和村卫生组织，提高乡村卫生组织为农民提供卫生服务的能力；也可实施设备支农，将城市医院更新、积压和闲置的符合农村需要的设备支援农村卫生机构，并指导使用、帮助维修等。总之，要在政生导向和舆论导向两方面鼓励医务人员扎根农村工作，而不能把农村工作作为对城市医生犯错误的一种惩罚措施。 

启示之三：要探索适合国情的农村医疗保障制度。澳大利亚的全民健康保障制度，是靠发达的经济作基础的。我国在经济比较落后的情况下，必须根据国情研究农村医疗保障制度，不能照搬别人的经验。我们在长期的实践中，已经摸索出了适合国情、具有中国特色的农村基本医疗保障制度——农村合作医疗制度。早在40年代，陕甘宁边区群众就建立了“医药合作社”，50年代，我国的部分省份发民了农村合作医疗制度。1968年毛泽东同志未、示“合作医疗好”，极大地推动了合作医疗的发展。到70年代，合作医疗基本在农村普及。但到80年代初，农村实行家庭联产承包责任制后，合作医疗开始受到冲击，大面积测定坡，当前强调重建农村合作医疗，既不是、也不能恢复传统的合作医疗模式，而是在市场经济条件下，对过去合作医疗模式进行改革，使之更适合国情、省情、县情、乡情和村情。总体上应把握民办公助，自愿适度，改革过去合作医疗模式中的大锅饭形式，个人支付一定的医疗费和服务费，强化个人费用意识，对乡村医生也要把固定报酬改为与工作实绩挂钩，。要科学研究筹资标准和方法，坚持因地制宜，根据享受医疗服务的范围、项目和补偿比例确定筹资标准，经济不发达的地区，筹资标准可低一些，并尽量缩小管理范围，可实行“村办村管”。经济发达地区筹资比例可高一些，有条件的可实行全乡统筹。筹资方法要在农民自愿的基础上改一家一户收取为统收。 

对合作医疗资金的管理和使用，必须坚持民主监督、科学管理，提高资金使用效率。吸收农民参加管理和监督，尽量以较少的投入得到尽可能大的风险分但作用。随着社会经济的发展，合作医疗的重病保障程度和社会化程度应逐步提高，最终实现全社会医疗保险。