摘　要：目的　探讨胆总管结石首次即行内引流术的可行性。方法　选择管径>1.5cm的胆总管结石患者224例，随机分为内引流术组(治疗组)122例和T管引流术组(对照组)102例，进行前瞻性对比分析。结果　治疗组出现近期并发症15例，远期并发返流性胆管炎6例，再发结石3例，均在局麻下行胆道镜取石及对症治疗而痊愈。对照组近期并发症10例，远期并发胆管炎24例，再发结石23例，23例均行二次手术，改行内引流术20例，3例因病重而再行T管引流，死亡2例。结论　对管径>1.5cm的胆总管结石宜首次即行内引流术。

　　关键词：胆总管结石/外科学　引流

　　对于胆总管结石是一期行内引流术，还是先行T管引流术，待结石复发后再行内引流术，临床上仍有争议。我院对224例胆总管结石患者进行两类手术的前瞻性对比研究，报告如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

　　我院1987～1992年，将胆总管管径>1.5cm　的胆总管结石，患者的首次手术随机分为2组：

　　(1)内引流术组(治疗组)　122例。其中男60例，女62例，年龄30～72岁，平均56岁。伴左右肝内胆管结石10例，病程2d～0.5年。合并糖尿　病12例、高血压病17例。急症手术20例，　择期手术102例。

　　(2)T管引流术组(对照组)　102例。男47例，　女55例。年龄29～70岁，平均54岁。伴左右肝内胆管结石11例。病程3d～5个月。合并糖尿　病10例、高血压病20例。急症手术12例，　择期手术90例。

1.2　手术方式

　　治疗组中胆总管十二指肠吻合术10例(希恩氏法)，胆总管空肠Roux-en-Y吻合术100例(端侧吻合)，皮下盲袢式胆总管空肠Roux-en-Y吻合术10例(端侧吻合)，间置空肠胆总管十二指肠吻合术2例。对照组均为胆总管切开取石，T管引流术。

2　结　果

2.1　手术并发症

　　治疗组围手术期切口感染10例，胆瘘2例，肺部感染2例，肝功能不全1例；对照组围手术期切口感染6例、胆瘘1例，肺部感染3例。所有病例经治疗后痊愈。无手术死亡病例。

2.2　随访

　　所有病例均获随访，随访时间3～5年，治疗组1年后出现　返流性胆管炎6例，再发结石3例，　经对症治疗及胆道镜取石而痊愈；100例胆总管空肠　Roux-en-Y吻合术后出现胃十二指肠溃疡9例　(占9%)。对照组1年内出现胆管炎8例，合并或再发结石10例，1年后出现胆管炎16例，合并或再发结石13例；23例行二次手术治疗，其中改行内引流术20例，随访1～2年，20例均无结石复发，仅出现返流性胆管炎3例；另3例因病情重而再行T管引流，其中2例死亡。二次手术围手术期并发症14例(60.87%)。

3　讨　论

3.1　管径大于1.5cm的胆总管结石首次即宜行内引流术

　　内引流术一方面可避免T管的不良作用，另一方面由于彻底解决了胆汁引流不畅的问题，其防止术后结石再发的效果远较外引流术为佳。对于一时无法取尽的结石，胆肠内引流术也属有益，因为从肝管坠入胆总管内的结石可以　迅速排出，不致引起胆道梗阻［1］。本文122例　行内引流术仅有3例再发结石，占2.46%，均为伴发肝胆管结石行皮下空肠盲袢术者，　均经局麻下行皮下盲袢胆道镜取石成功。对照组有23例再发结石，占22.55%，两者　差异显著(P<0.05)。胆道再次手术时胆道系统的病变已有发展，前次手术的疤痕粘连等都增加了手术的困难，影响疗效，死亡率也随之增加。本文对照组23例行二次手术者，其围手术期出现切口感染、胆瘘、肝功能衰竭等并发症14例，占60.87%，其中20例改行内引流术，效果满意；另3例因病情危重而再行T管引流，其中2例因多脏器功能衰竭而死亡。

3.2　手术方式的选择

　　胆管结石手术方式的选择应根据病人的具体情况而定［2］。对年老体弱，病情较重，胆总管下端通畅者宜使用胆总管十二指肠吻合术，本文10例，均采用希恩氏法；对于合并左右肝内胆管结石者，术中要尽量消除胆管狭窄，取尽结石，内引流术选用皮下盲袢胆总管空肠Roux-en-Y吻合术，这样便于术后复查及治疗胆道残余及复发结石，本文10例，术后3例复发结石，在局麻下经皮下盲袢胆道镜取石成功；对单纯胆总管结石，我们选用胆总管空肠Roux-en-Y吻合或间置空肠胆总管十二指肠吻合术，均采用端侧吻合，且废用空肠、间置空肠段均>50cm，空肠空肠之间的吻合做成真正的Y型，可有效防止胆肠返流，本文100例采用Roux-en-Y吻合术，2例采用间置空肠术，疗效均满意，但间置空肠手术较复杂，急症手术、体质较差、老年患者不宜使用。

3.3　内引流术的注意事项

3.3.1　必须切除胆囊　因内引流术后胆道系统已失去了括约肌调节作用，胆管内压力降低，胆囊不再充盈，成为胆道系统的一个憩室，继发炎症几乎不可避免。

3.3.2　吻合口要足够大且无张力　因吻合口过小或有张力，发生近期吻合口瘘和远期狭窄的可能性大大增加，且易发生返流性胆管炎和复发结石。

3.3.3　引流口上方病灶应彻底清除　结石、狭窄等吻合口以上的梗阻因素乃内引流术后复发胆管炎、胆管结石的重要原因，必须彻底清除。

3.3.4　胆管与空肠宜采用端侧吻合　这样可避免“盲端综合征”的发生。

3.3.5　废用空肠段要足够长　空肠吻合处要做成真正的“Y”形，这样可有效地减少术后返流性胆管炎的发生。

　　作者认为，胆总管结石首次即行内引流术仅适于管径>1.5cm者，且病程长者较佳，不适于AOSC者。内引流手术较复杂，且不能完全避免结石的复发及胆管炎的发生，本文术后再发结石3例，返流性胆管炎6例，且胃十二指肠溃疡的发病率似有增加，本组为9%，与文献报道的10%相似［3］。其原因主要是胆总管空肠Roux-en-Y吻合术后胆汁不再流入十二指肠，十二指肠内容只靠胰液中和，致使酸度增高，加之由上部空肠肠相的胃液分泌抑制降低，造成十二指肠溃疡发病率增加，另一方面术后的基础胃酸和经五肽胃泌素刺激后的泌酸量，血清和胃窦粘膜组织中的促胃泌素量均明显增高。

参考文献：

［1］　施维锦.胆道外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，1993.292.
［2］　何三光.中国外科专家经验文集［M］.沈阳：沈阳出版社，1993.615.
［3］　Nielen MR. Gastrin and gastric acid secretion in hepaticojejunstomy Roux-en-y［J］. Surg Gynecol Obstet, 1980,150(1):61～64.