摘要　目的：探讨鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初诊患者骨显像的诊断价值。方法：58例未经放疗、化疗的鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初诊患者,均分别行核素骨显像、骨 X线平片、骨CT检查。核素骨显像于静脉注射99mTc-MDP 3～6 h后进行。结果：58例鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初诊患者中有13例最后经临床确诊为鼻咽癌骨转移。骨显像诊断骨转移的灵敏度为84.6%，特异性为82.2%，假阳性率为17.7%，假阴性率15.4%。病灶主要集中于脊椎、肋骨和骨盆。骨显像与 X线、CT检查对转移灶诊断的灵敏度分别为84.6%、61.5% 和 69.2% ，核素骨显像灵敏度明显高于X线平片和CT（P <0.05)。本组病例中，患者有疼痛主诉者骨显像的阳性率高；N分期晚者其阳性率也高。结论：全身骨显像在诊断鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初诊患者有无骨转移中有重要的临床价值，其灵敏度高于 X线平片和CT检查；骨显像阳性率的高低与疼痛主诉及N分期密切相关，在病例筛选中可作为首选检查项目。

　　鼻咽癌多属低分化鳞状细胞癌，远处转移发生率高，在死亡患者中，半数或半数以上有骨、肝、肺等处转移[1～3]。放射性核素骨显像有早期发现骨转移灶的特点，已被临床高度重视[4～6]。现就我院1996年1月至1997年10月收治的58例鼻咽癌初诊患者的骨显像结果分析如下。

1 方法
　　1病例来源 58例未经放疗、化疗的鼻咽癌初诊患者，全部经病理证实为鼻咽部低分化鳞状细胞癌。其中男性42例，女性 16例。年龄最大69岁，最小31岁，中位年龄 49.6岁。临床分期（按 1992年福州分期标准）III期 35例，IVa 16例，IVb 7例。全部患者均随访至今。所有患者均行骨显像、 X线和CT检查，骨显像、X线平片及CT检查之间时间间隔不超过3 d。临床骨转移的确诊依据：临床随访、部分病变行针吸活检。
　　2方法 核素用锝-99m二甲基磷酸盐（99mTc-MDP） 740～925 MBq，静脉注射后3～6 h行全身显像；SPECT为日本 TOSHIBA GCA- 901A/SA型，配低能高分辨准直器。
2.1 采集条件 矩阵256×512，探头走速15～25 cm，能峰140 keV，窗宽20%；前后位和后前位各采集 1幅，采集前病人排空小便。
2.2 骨显像阳性判断标准 与健侧或相邻正常组织相对比，病变部位出现放射性分布增高或减低为阳性，增高者定义为浓聚灶；减低者定义为减低灶。

2 结果
　　58例鼻咽癌Ⅲ、Ⅳ期初诊患者中经临床确诊为骨转移的有13例。骨显像为阳性的有19例，在此19阳性病例人，出现全身多发性病灶（包括浓聚灶和减低灶）的有13例，出现单发性病灶的有6例；骨显像共检出病灶总数为72个，病灶在头颅有6个/ 6例、肋骨36个/8 例、胸骨9 个/ 6 例，脊柱13个/ 8例、骨盆5个/3例，四肢3个/ 2例。骨显像的诊断结果见表1。

表1 58例鼻咽癌患者骨显像结果
Tab. 1 The radionuclide bone imaging results of 58 patients with NPC Ⅲ or Ⅳ stage ECT  Clinical diagnosis  Total  
With bone metastasis  Without bone metastasis  
Positive  11  8  19  
Negative  2  37  39  
Total  13  45  58 


由决策矩阵分析可知，骨显像对骨转移的诊断灵敏度为84.6%，特异性为82.2%，假阳性率为17.7%，假阴性率为15.4%。
　　在限定部位，骨显像与X线平片、CT比较，灵敏度分别为84.6% (11/13)、61.5% (8/13)、69.2% (9/13)。经统计学处理，骨显像高于其它二者(P<0.05)。
　　骨显像与患者疼痛的关系：头痛 6/8例、腰痛 6/6例、胸痛3/4例、关节痛 2/2例骨显像阳性。
　　58例患者中，N分期为N2者5/7例、N3者6/6例骨显像阳性，临床皆证实为骨转移。N分期为N0和N1者皆未见骨转移，骨显像也皆为阴性。

3 讨论
　　鼻咽癌晚期患者常出现全身骨转移。转移途径大多数首先经淋巴结转移，随后进入循环系统而向全身骨转移；少数也可直接侵及椎静脉，而向全身骨髂播散。受累骨髂以脊椎、肋骨和骨盆多见[1～3]。本组结果中，经临床最后确诊同时骨显像也阳性的11例病人中，其骨髂病损部位也主要集中于以上部位。从骨显像诊断结果看，其灵敏度和特异性都有较高，分别为84.6%和82.2%，与文献报导相似[4～6]。与X线和CT相比，骨显像能进行全身扫描，便于发现全身骨病灶；在限定部位，其对转移灶早期诊断灵敏度和准确率也都明显高于X线平片和CT。所以，为了了解鼻咽癌晚期患者有无骨转移，骨显像可做为过筛首选。
疼痛与骨显像阳性率之间有一定关系。鼻咽癌骨、关节转移常出现局部疼痛和压痛，部位较恒　　定。出现骨疼的病人其骨病变一般都较明显，这些病人骨显像多为阳性，但是否转移则与疼痛部位有关，在本组病例中，出现腰痛、胸痛、四肢关节痛的 11例患者中，骨显像皆出现一处或多处浓聚灶，经临床观察为骨转移；但在8例头痛患者中，虽骨显像结果6例出现颧骨、额骨浓聚灶，但经临床观察此6例患者都不属于骨转移。因此，一旦鼻咽癌 III、IV期患者主诉腰痛、胸痛、四肢关节痛，要重视发生骨转移的可能性。
　　在N分期中N2 分期5/7例、N3分期6/6例骨显像阳性，最后临床都证实为骨转移，而N分期为N1和N0者，皆未发现有骨转移，骨显像也皆为阴性。说明N分期与骨转移密切相关，这可能是由于鼻咽癌首先出现淋巴结转移，随后出现多发性骨转移有关。所以，对N分期晚者骨显像最好做为常规检查项目。
　　核素骨显像存在一定的假阳性和假阴性，本组病例中，骨显像的假阳性率和假阴性分别为17.7%和15.4%。我们知道骨转移多为多发性，骨显像表现为多发性浓聚灶或多发性减低灶者，其特异性很高。但表现为单发灶，特别是点状浓聚灶者，可以是炎症、外伤、痛风等引起，则特异性较低，在本文假阳性的8 例患者中，多数为头面骨及肋骨单发性浓聚灶，核医学科亦常不作为“转移灶”诊断。假阴性2例患者中 1例为颈椎、1例为骶椎转移，此部位多受前位的甲状腺及膀胱中尿液影响。因此，对于骨显像受甲状腺及膀胱影响较大难以诊断，而临床又高度怀疑骨转移者，要结合X线平片、CT检查进行诊断（这2例患者经CT、X线检查证实为颈椎和骶骨转移）。

参考文献

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3 汤钊猷. 现代肿瘤学. 上海：上海医科大学出版社，1993. 586～588
4 林 伟, 石 锐. 放射性核素三相骨显象对原发性骨肿瘤良恶性的鉴别诊断.中华核医学杂志，1990,10:193
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6 吴超权，杜瑞生. 112例鼻咽癌病人放疗前核素骨扫描结果分析. 中华放射肿瘤学杂志，1998,7(4):256