内容提要：针对农村居民在医疗保障方面的问题，提出了一些政策性建议：加强对农村的医疗卫生投入和农村公共预防保健工作，完善合作医疗，以及其他形式的农村医疗保障形式。

关键词：农村；医疗保障；合作医疗；农村公共预防保健工作

目前，农民增收困难伴随着一系列负面影响，尤其是医疗保障方面显得更加突出，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病而陷入绝境的现象。本文拟以农村居民医疗保障的兴衰、原因及政策性建议三个方面谈一自己的看法以期对目前现状的改善有些帮助。
1、农村合作医疗的兴衰
建国后，中国政府十分重视农村卫生工作，农村逐步建立了三级（县医院、乡镇卫生院和村卫生所、室）卫生服务网络，基本解决了农村“缺医少药”的问题。另外，从50年代中期开始，部分农村开展了合作医疗。合作医疗指由农村集体经济组织和农民个人共同筹资，为农村居民提供疾病治疗和预防的一种社区型医疗保障制度。合作医疗和三级卫生服务网络相互配合，在农村地区经济发展水平较低的条件下，基本上解决了农民看不上病，看不起病的问题。中国人口的预期寿命由建国前的35岁迅速上升到1996年的71岁，①这一巨大成就的取得，为占总人口80%的农村居民提供健康保障的农村合作医疗和农村卫生服务网络功不可没。
然而，从80年代农村经济体制改革以来，农村医疗保障发生了严重的衰退。随着集体经济的削弱，农村合作医疗制度发生了大幅度的滑坡，到1996年，全国农村参加合作医疗的人口由1976年的90%锐减到5%左右。②绝大部分农民失去了医疗保障，退回到家庭保障。基层卫生服务机构——村级卫生所、室或不复存在，或者转化为私人诊所。
2、合作医疗衰退的原因
合作医疗大幅度滑坡以及恢复起来相当困难是多方面因素共同作用的结果。
（1）、农村集体经济组织的弱化。人民公社时期的农村集体经济组织（公社、生产队）不仅仅是经济组织，它们还拥有各项政治、社会、文化权力，直接掌握和控制农村的各项资源的分配，集体经济组织的强大控制力量是组织，推动和资金支持合作医疗发展的十分重要的条件。农村经济体制改革后，农民经营自主权越来越大，原来的集体经济组织在农业生产、资源分配上的权力大大弱化。组织能力的弱化和只拥有十分有限的资源，挨家挨户收费又比较困难，使得集体经济组织难以一如既往地组织和支持合作医疗。
（2）、农民对合作医疗的组织和管理者——基层干部缺乏信任感，导致他们不愿意参加合作医疗。一部分基层干部及其家属侵占公共利益，多拿药、拿好药，带头欠费，而一般农民享受不到同样的待遇，有些农民因此认为合作医疗就是“群众交钱，干部吃药”、“群众吃草药，干部吃好药”，从而丧失了对制度公平的信心。享受合作医疗待遇中干部与群众的不平等使得相当数量的农民不愿意参加。
（3）、传统的合作医疗不能满足农民日益增长的医疗需求。随着农民收入水平的逐步提高，农民对医疗服务的需求水平也在不断提高，而传统的低交费、低待遇水平的合作医疗已经不能满足客观要求。医疗服务价格的迅速上涨也进一步加剧了供给和需求之间的矛盾。当农民发生大病时，为数不多的合作医疗基金只能提供很低比例的补偿，农民们觉得，合作医疗不能解决大病的医疗费用问题，而小病完全可以自己支付，而且看病的自由度也大一些。
3、农村医疗保障存在的主要问题
（1）、合作医疗的衰退和农村基层卫生服务机构的消亡或市场化，导致农民医疗费用的急速攀升，大大越出了农民的承受能力。从1990年至1999年，农民人均纯收入由686.31增至2210.34，增长了3.2倍；而同期每人次均门诊费用和住院费用分别增长了6.2倍、5.1倍，③医疗费用的增长大大超过农民收入的增长。在农村最贫困的农户（占4%）中，有一半属于因病致贫或因病返贫。
（2）、政府投入不足。1998年政府投入的卫生费用为587.2元，其中用于农村的92.5亿元。仅占政府投入的15.9%。④政府投入不足不仅导致农村基层医疗服务机构的市场化和服务提供不足，由此增加了农民的医疗费用负担，而且也限制了公共预防保健机构的能力。因为投入不足，使卫生防疫站、保健站等机构把主要精力用于门诊，住院等有偿服务的开展，预防保健服务有所削弱。一些传染病（如肝炎）没有得到有效控制；一些地方病（血吸虫病，碘缺乏等）又死灰复燃。

4、发展农村医疗保障的建议
新世纪，政府应该通过加大投入，合理规划，提供帮助等多方面措施，切切实实把医疗卫生的重点重新放回到农村。
（1）、真正增加政府对农村的卫生投入，加强农村卫生基础设施建设，加强医疗医务人员的培训，提高卫生服务质量。
（2）、加强农村公共预防保健工作。公共预防保健具有投入低、效益高的优点。必须改变目前基层政府忽视预防保健的现状，要明确公共预防保健是政府的职能，政府应该加强这方面的财力、人力投入。尤其是在一些传染病，慢性非传染病、地方病等方面，预防保健尤其重要。
（3）、继续发展和完善合作医疗。第一、地方政府，基层政府要切实承担起组织和资金支持的责任。没有基层政府出面组织，合作医疗就会失去组织基础；政府的适当（根据财政支付能力）资金支持能够对农民参加合作医疗产生很大的引导和激励作用。第二、强化管理，规范合作医疗基金的使用和监督。一方面要杜绝基金的被挪用，另一方面要维护基金使用的公开、公平和公正，避免出现干部与群众之间在交纳费用、享受待遇等方面的不平等。第三、规范医疗服务行为，降低药品价格，合理确定补偿（报销）比例，保证合作医疗基金的收支平衡。第四、目前许多国有上市企业减持国有股，所得部分资金应用于合作医疗基金，因为过去靠工农产品的价格剪刀差使国企，尤其是大型国有企业才得以很快发展起来，在这过程中，农民是作了很大牺牲的。
（4）、积极探索其他形式的农村医疗保障形式。80年代以来，在合作医疗迅速衰退的同时，部分农村地区也出现了其他形式的医疗保障。1998年，除合作医疗外，享受其它形式的医疗保障农村人口占6.06%，约500万人。实践证明，农村医疗保障不必坚持“一种模式”，而应多种模式并存，毕竟中国地理广阔，各地农村情况大不一样。各地应根据当地经济社会发展状况，因地制宜，确定适合本地农民需要的医疗保障形式。力求切合当地实际情况，也要符合农民的承受能力，并使农民得到有效的医疗保障服务。如对于经济比较发达的城郊农村，可以将农村的医疗保障纳入城市医疗保险体系，取消城乡之间的界限，这样可以拓宽医疗保障基金的来源，扩大医疗保障的覆盖面，降低运营的费用。对于经济在中等发展水平的农村地区，可以对原来的合作医疗进行改进，提高统筹层次，提高筹资水平和保障水平，有条件地区甚至可以将合作医疗转变为合作医疗保险，合作医疗保险既可以是保大病（住院、动手术等），也可以是保小病（看门诊）又保大病；而对于贫困地区，贫困人口，目前首要的工作是加强政府的医疗社会救助，防止因病致贫，因病返贫，一人生病，不仅花光家中所有积蓄，甚至拖垮全家的现象出现。当然现实生活中不乏这样的事例。另外，值得提请关注的是我国医疗保险往往只涉及城镇，而占绝大比例的农村不是有意无意的被忽视，就是找各种理由推脱。我认为所有理由都不能成为借口，毕竟生命权和健康权是人的最基本的人权之一。如1998年12月14日国务院作出《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。城镇职工基本医疗保险自启动以来，已取得明显成效，但仍然存在许多问题，如管理体制问题，实际上的多头管理不利于医疗保险制度的顺利实施；费用问题，确定“以收定支”的原则，用完个人帐户结余后超支自负；住院设置“起付钱”和“封顶钱”，超出“封顶钱”部分用各种医疗保险补充办法支持，从而使个人经济负担加重了，最大的问题是覆盖面问题，《决定》仅仅以城镇职工为覆盖对象，而非城镇职工，尤其是广大农村根本就没有被考虑，这是不应该的。毕竟从中国的国情出发，构建一个基金筹集多渠道、满足需求多层次、保障对象全方位的社会保障体系，这才是我们追求的目标。
农民承受了太多，希望农村医疗保障制度能在他们生病，尤其是生大病时能帮助他们渡过难关，而不是因无钱而被人民医院扫地出门，绝望无助的眼神。这，需要我们的共同努力。

①中国统计年鉴：2000；中国统计出版社   870页
②南昌大学学报：人文社科版  1999年4期 48—53页
我国医疗保障制度改革初探     张勇/刘雪斌
③华中师范大学学报：人文社科版 2001年3期   47—52页
中国农村社会保障：现状分析与对策构想  张立荣/李海华
④中国统计年鉴：2000；中国统计出版社   263页转贴于 中国论文下载中心 http://paper.studa.com